体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在暴发性心肌炎患者护理中的应用研究

黄慧卿++郭松圆+何德化++张雪好

[摘要] 目的 总结5例暴发性心肌炎患者联合应用体外膜肺氧合（ECMO）和主动脉内球囊反搏（IABP）的护理经验。方法 选择我科在2014年8月～2016年4月收治的联合应用ECMO和IABP的暴发性心肌炎患者5例。疾病初期通过严密的病情观察，迅速、有效开始ECMO和IABP辅助支持；在ECMO和IABP运行期间密切监测心率、血压、凝血功能等指标，并执行严格的液体管理和体外循环管路管理，及时观察和处理心律失常、低血压、肺出血及肢端循环障碍等各类并发症。 结果 本组5例患者中，4例经过ECMO和IABP辅助治疗后成功撤机，病情好转出院，死亡1例。 结论 ECMO和IABP作为有效的辅助措施，对暴发性心肌炎患者病情转复至关重要，临床上需不断总结其相关护理经验，提高护理水平，促进患者康复。

[关键词] 体外膜肺氧合；主动脉内球囊反搏；心肌炎；护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0158-04

Care for patients of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation and intro-aortic balloon pump

HUANG Huiqing1 GUO Songyuan1 HE Dehua2 ZHANG Xuehao2

1.Department of GICU， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China； 2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of five cases of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） and intro-aortic balloon pump（IABP）. Methods Five cases of fulminant myocarditis with ECMO and IABP were selected from August 2014 to April 2016. The patient's condition was closely observed and effective ECMO and IABP treatment were provided. Heart rate， blood pressure， and blood clotting function were closely monitored during the stage of ECMO and IABP treatment. Fluid management and cardiopulmonary bypass pipeline management were strictly enforced. All kinds of complications， such as arrhythmia， hypotension， pulmonary hemorrhage and limb circulatory disorders were timely observed and treated. Results Four in five patients with ECMO and IABP treatment improved and were discharged and one died. Conclusion ECMO and IABP were effective treatments and essential to patients with fulminant myocarditis. Related nursing experience were need to summarized to improve the level of care and promote the rehabilitation of patients.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation； Intro-aortic balloon pump； Myocarditis； Care

暴发性心肌炎常见于柯萨奇病毒等感染后导致局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。病情在发病1～2 d内急剧进展恶化、出现急性充血性心力衰竭、心源性休克、肺水肿、严重心律失常或阿斯综合征[1]。由于其常见于青少年，且起病急骤、病情演变迅速及死亡率极高，及时有效的综合性抢救治疗尤其重要，其中又以心肺功能的维持更是重中之重。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是迄今为止最前沿的辅助治疗手段之一，其工作原理主要是将血液从静脉引出，通过膜肺进行氧气和二氧化碳交换后回到静脉（V-V模式）或动脉（V-A模式），从而替代心肺功能，起到有效的呼吸循环支持[2，3]，在现代心脏危重症患者救治中作用举足轻重[4]。由于ECMO运行时血液循环绕过了冠脉系统，容易导致冠状动脉供血不足，因此，应用ECMO的患者常需要联合应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）进行有效的冠脉循环补充。此外，IABP还可以增加重要器官的血供，如脑肾等。另外，IABP在抢救心源性休克或心功能衰竭患者中循证医学证据也已是丰富[5，6]，其主要工作原理是将球囊送至胸主动脉至肾动脉开口以上水平，主动脉内气囊在心脏舒张期充气，提高舒张压和冠脉的灌注，并在一定程度上改善肾血流。在心脏收缩期主动脉内球囊排空气体，降低收缩压并改善左室射血，在减少心脏做功和氧耗的同时还可提高整体心输出量最高达20%。目前临床上间断有文章报道将ECMO或IABP应用于暴发性心肌炎的抢救性治疗[7-9]，但联合应用这两种辅助措施的罕见报道。本文现将我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴发性心肌炎患者联合应用ECMO和IABP护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴发性心肌炎患者，其中男2例，女3例，年龄19～31岁，均患暴发性心肌炎，其诊断符合标准[1]。5例患者均出现急性充血性心力衰竭、心源性休克及不同程度的肺水肿，并联合应用了ECMO和IABP。ECMO均采用V-A ECMO（右侧颈内静脉、右侧股动脉）模式，辅助时间为47～128 h，平均83 h，IABP选择左股动脉途径，辅助时间6～13 d，平均9.3 d。

1.2 IABP建立方法[10]

选择股动脉途径，严格遵守无菌操作标准，1%的利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺左股动脉成功后送入导丝，扩张器扩张皮肤及皮下组织后导入鞘管，置入40cc气囊导管（Arrow 公司）至左锁骨下动脉开口远端1～2 cm以下的降主动脉，缝线固定鞘管和气囊导管，连接反搏仪并调整各种参数后开始反搏。IABP建立后应尽快完善床边胸部正位片以明确主动脉内导管的位置，尤其避免导管下端压迫肾动脉开口导致急性肾功能衰竭。IABP初始运行常采用心电触发模式，反搏比例为1∶1。随着患者病情好转，血流动力学趋于稳定，可逐步减少反搏频率和球囊的充气量，最终撤机。

1.3 ECMO建立方法[10]

操作前床边彩超评估血管条件。静脉注射肝素100 U/kg进行肝素化，床边检测ACT>300 s。采用经皮穿刺插管技术，在右颈内静脉、右股动脉进行插管并采用静脉（V）-动脉（A）模式进行 ECMO 辅助。辅助期间的一些关键技术点：①抗凝治疗：全程微量泵持续注入肝素进行抗凝，维持ACT在150～180 s；②灌注流量的管理：ECMO运行时灌注流量“先快后稳”原则，以全身流量50%最佳，运行期间血压可偏低，50～60 mmHg即可，组织灌注根据血气分析、血氧饱和度评估；③呼吸辅助：常采用同步间歇指令通气联合压力支持模式，低频低压是主要原则，频率常设定为5～10次/min，吸气末正压常设定在4～6 cm H2O，通过监测血气分析结果调整参数；④镇静、镇痛：常用咪达唑仑联合丙泊酚；⑤注意液体管理、出入平衡和内环境的稳定，通过保温水箱将温度控制在35℃～37℃并维持血红蛋白90～120 g/L，及时补充血小板和凝血因子；⑥尽量利用各项床边检测设备如超声心动图、胸片等及时动态评估心肺功能和各项生化指标，在病情好转后逐渐降低灌注流量，当灌注流量下调至 1 L/min 以下时血流动力学仍保持稳定超过2 h可考虑撤除 ECMO。

1.4治疗原则和病情转归

总体治疗原则如下[1]：①一般性治疗：心电、血压、血氧饱和度、中心静脉压等生命征监测；记录24 h出入量、每小时尿量；吸氧；镇静；控制静脉液体入量和速度等。②营养心肌治疗：大剂量维生素C 200 mg/kg；磷酸肌酸钠每次1 g，每日2次；果糖二磷酸钠每次2 mL/kg，每日2次；辅酶Q10 10 mg口服，每日3次；曲美他嗪20 mg口服，每日3次。③纠正心衰的药物治疗：小剂量洋地黄，避免洋地黄过量；多巴胺5 μg/（kg·min）静脉泵入维持；米力农1 μg/（kg·min）静脉泵入维持，每日总量不超过1 mg/kg；根据血流动力学数据尤其中心静脉压等，结合病情适当小剂量利尿剂减轻心脏负荷及肺水肿。④心源性休克的治疗：暴发性心肌炎出现心源性休克时，常无明显的血容量减少，应谨慎扩容，根据中心静脉压管理液体入量；大剂量的维生素C 200 mg/kg同样有抗休克作用，必要时每日2次；多巴胺、多巴酚丁胺大于5 μg/（kg·min）静脉泵入维持。⑤抗心律失常的治疗：快速型心律失常如频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等主要应用胺碘酮、利多卡因和电复律；缓慢型心律失常如严重窦房传导阻滞和房室传导阻滞、窦性停搏等主要采用异丙肾上腺素、阿托品和临时心脏起搏治疗；复杂心律失常如严重传导阻滞下间断室性心动过速等主要采用临时心脏起搏器下抗快速型心律失常治疗。⑥人血丙种球蛋白的应用有助于降低心肌的各种炎症反应，抑制心肌损伤：总量2 g/kg；分3 d输入。⑦激素的应用可抑制抗原抗体反应，稳定心肌细胞溶酶体膜，减少心肌局灶渗出，改善心脏传导系统的传导功能，改善心功能：甲强龙10 mg/kg静脉用药冲击治疗3 d。⑧利巴韦林15.0 mg/（kg·d）抗病毒治疗3～5 d。⑨呼吸机辅助呼吸，并实时评估综合诊疗效果，结合患者心肺功能情况及时应用ECMO和IABP进行心肺辅助支持治疗。入科治疗的患者治愈4例，死亡1例（女）。ECMO均采用V-A ECMO（右侧颈内静脉、右股动脉）模式，辅助时间为47～128 h，平均83 h，IABP辅助时间6～13 d，平均9.3 d。住院时间17～38 d，平均23.97 d，治愈率为75%。1例患者死亡的主要原因为不可逆的心衰导致循环衰竭。

2 综合护理措施

2.1 密切观察病情

暴发性心肌炎患者病情危重且变化急骤，常在短时间内出现循环衰竭及各种心律失常，因此患者入院后必须密切监测生命征及各项指标，及时识别循环衰竭的各项指标及体征，如心率、血压及末梢循环等，对有适应证的患者尽早进行ECMO和IABP支持，这是成功救治暴发性心肌炎患者的重要保证。入选本研究的5例患者入院后均立即给予24 h持续心电监测，密切监测各项生命征指标，如体温、脉搏、血压、心率、血氧饱和度等，注意出入平衡，记录每小时尿量，并及时向诊疗组医生反馈病情。在患者应用ECMO及IABP辅助时，同时密切观察ECMO和IABP的工作状态及各项参数，为临床治疗用药提供精确的病情信息。ECMO辅助治疗过程大致可分为三个阶段：运行早期（1～2 d）的灌注流量较高，目的是偿还氧债，改善机体缺氧状态；运行中期（3～14 d）主要是基础心肺支持，以待心肺功能的恢复；而运行后期主要是根据病情逐步下调各项参数，并最终脱机。因此，在ECMO运行时，详尽完整的各项生命征及心肺功能指标监测可以实时了解患者心肺功能状态，配合诊疗组医生及时调整相应的药物干预及剂量，促进心肺功能好转。此外，IABP对于维持循环稳定及增加心脑等重要器官血供起到决定性作用，应用IABP时，反搏波曲线的观察及反搏压的监测至关重要，直接决定了IABP反搏比率及血管活性药物的用量。有效的ECMO及IABP支持治疗可以从患者生命征及各项指标中得到体现。

2.2 ECMO的相关护理

2.2.1 体外循环管路的护理 ECMO的体外循环管路管理是其成功运行的关键之一。入选本研究的患者在ECMO置管后，保持平卧位床头抬高30°以下，双下肢保持伸直位。在置管处缝线加固并纱布包扎，必要时外加沙袋压迫。管路可用绑带固定在床沿或运用血管钳在床单上固定，防止牵拉和扭折，定时检查管路，避免发生管路脱开、松动等意外事件。入选本研究的5例患者中，2例患者在ECMO运行期间出现管路有抖动现象，考虑静脉管路引流不畅，无法引回血液导致。查看患者后，提示体位不良导致的导管入血口被血管壁堵塞，予调整体位后抖动现象消失，另1例患者在体位正常情况下出现管路抖动，结合患者的出入量情况，考虑系容量不足所致，经报告诊疗组医生后遵嘱予容量调整后管路抖动现象逐渐消失。此外，对负压管道系统操作时，必须先停泵。

2.2.2 凝血功能的监测 ECMO建立时，需进行肝素化，同时在ECMO运行过程中需全程肝素抗凝，但如果过度抗凝，则极容易出现出血，因此充分评估机体凝血状态、抗凝充分程度以及出血风险就显得尤为重要，故在ECMO运行期间必须全程监测凝血功能。本文中5例患者均常规采用普通肝素抗凝，肝素输注速度为每小时10～30 U/kg，根据监测的活化凝血时间（activated clotting time，ACT）调整肝素用量，早期ACT每小时监测1次，ACT稳定后每3～6小时监测1次，使ACT维持在180～220 s。撤除ECMO前，再次给予肝素负荷量，使ACT>400 s，撤管后再应用鱼精蛋白中和肝素。由于血管有创置管及肝素抗凝，出血是ECMO运行中最常见、最严重的并发症。局部止血或外科止血是最根本的措施。此外，血小板是临床上常用的监测指标，ECMO运行时血小板常需维持在（5～7）×109/L以上，血小板低于该水平时则需要输注新鲜冷冻血浆和血小板。入选该研究的5例患者应用ECMO辅助治疗过程中，4例患者ECMO置管处出现不同程度渗血，予局部无菌敷料弹力胶布加压包扎，并结合监测的ACT结果调整肝素用量后未见渗血，其中有1例还额外应用沙袋加压。此外，ECMO运行负压过高（>-30 mmHg）时易出现溶血，应予避免。

2.2.3 预防感染的护理措施 ECMO运行期间，预防呼吸道感染是护理中重要的环节之一。严格执行呼吸机相关性Bundle措施，由专门的ECMO护理团队进行护理，注意无菌操作，加强隔离，避免病房内家属探视。此外，全程抗生素预防感染，定时体温测量和记录，密切监测感染相关指标，一旦出现发热等感染征象，宜尽快病原体检测和药敏试验，并及时调整抗感染策略。ECMO运行时体温常保持在36℃～37℃，体温过高会增加机体氧耗，而体温度过低则易导致凝血功能和血流动力学的紊乱。入选本组研究的5例患者中没有出现明显的细菌感染的证据。

2.2.4 预防褥疮 联合应用ECMO和IABP时，由于下肢双侧股动脉均留置管路，因此患者需平卧位休息，无法翻身拍背，容易出现褥疮。临床工作中，我们常采用枕头予一侧肢体整体垫高约20°，间隔数小时左右侧轮换垫枕头的方法，让患者背部透气，避免褥疮形成。

2.3 IABP的相关护理

2.3.1 体位要求及管路护理 IABP辅助时，患者体位与ECMO的体位要求一致。床头摇高不超过30°，侧卧位不超过40°，术肢伸直，避免屈曲。IABP的管路通畅度对监测数据影响巨大，各连接导管不得卷曲和打折，尤其是连接压力传感器监测导管，以确保反搏压监测值的精确性。同时注意保持压力监测导管的通畅，每2小时应用肝素盐水冲压力监测导管，避免管道堵塞导致各项压力指标误差明显。

2.3.2 血流动力学监测 注意记录患者心率、心律、有创动脉压、反搏压和平均动脉压的变化，如出现心律失常和心电信号差导致反搏比率不当时，应及时报告诊疗组医生，并协助医生排除干扰和适当调整反搏比率或球囊充气放气时间。同时观察反搏波的形态，一般充气开始于动脉压力波形的下降支初期，而排气开始于下一个动脉压力波形的上升开始之前。注意反搏压水平，合理设置反搏压的报警低限，避免反复出现无临床意义的反搏压低限报警，也要避免反搏压低限报警设置过低导致未能及时留意到反搏压过低的情况。

2.3.3 警惕下肢缺血 由于ECMO和IABP留置管放置于左右股动脉，且需要局部压迫预防出血，直接导致下肢缺血成为了ECMO及IABP的常见并发症[11]。因此留置导管前应同时标识双下肢的足背动脉，置管后可通过感受足背动脉搏动强度变化、下肢皮温以及颜色变化来判断下肢是否存在缺血。当患者出现下肢皮温低、脚趾甲苍白、下肢疼痛以及足背动脉搏动减弱等症状时，应高度怀疑下肢动脉血栓形成或栓塞，宜立即报告医生并遵医嘱进行相应治疗和护理，包括加强抗凝、适当垫高下肢等。

2.3.4 肾功能观察 肾功能衰竭是暴发性心肌炎患者常见的合并症，也是联合应用ECMO和IABP常见的并发症[12]，尤其当IABP导管留置不当压迫肾动脉开口时，会导致急性肾衰。因此，应用IABP时应留置尿管，密切监测每小时尿量，结合ECMO的相关指标，一旦出现少尿或无尿，及时鉴别是否循环容量不足或是急性肾衰，并给予相应治疗。

3 小结

暴发性心肌炎患者病情重，病情进展迅速，其致死因素主要是心肺功能衰竭。ECMO通过体外氧合可完全替代肺功能，但其血循环绕开冠脉系统是其不利因素，IABP主要增加冠脉灌注，并可适当提高脑肾等主要脏器血供，还可缩短ECMO的运行时间，过渡ECMO撤机[12，13]，是ECMO的有力补充，因此两者相辅相成，常联合应用于辅助治疗暴发性心肌炎患者等心脏重症患者[14]。另一方面，联合应用ECMO和IABP时并发症的发生率明显增加，尤其是感染、出血和血栓，其护理难度高、工作量大，对整个护理团队的护理质量要求更高。随着国内重症监护病房ECMO和IABP普及率增加，对于现代重症监护病房的护理团队而言，了解ECMO和IABP的工作原理，熟悉其观察要领，掌握各并发症的临床表现， 努力提高护理质量并积极全方位预防性和治疗性护理[15]，才能有效避免潜在并发症的发生，杜绝相关不良事件并，促进病情好转以及缩短病程。

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（收稿日期：2016-06-26）