获得性肝脑变性、肝性脊髓病与肝性脑病鉴别诊断分析

李雪嫣 卢利霞 于晓辉



获得性肝脑变性、肝性脊髓病与肝性脑病鉴别诊断分析

李雪嫣 卢利霞 于晓辉

许多慢性肝病在进展过程中可出现相应的并发症，并表现出相似的临床症状，易造成诊断不清、影响患者治疗方案的确定以及预后的判断。慢性肝病最常见的并发症就是神经系统并发症，如获得性肝脑变性(AHD)、肝性脊髓病(HM)、肝性脑病(HE)，现就慢性肝病的这三种并发症进行鉴别诊断分析。

一、获得性肝脑变性(AHD)

AHD是因肝功能异常、门体分流术引起的一种少见的慢性脑功能障碍综合征，以持续的、不可逆的椎体外系受累为主要临床特点。

(一)发病机制 AHD发病机制尚不十分明确，根据近年来的临床分析和研究，AHD的发病与锰离子、氨、芳香族氨基酸等物质在体内代谢异常有关，多数学者认为锰离子在脑部沉积可能是引起AHD的重要原因。锰为重金属元素，是维持人体正常代谢的必需微量元素，对大脑的发育和发展具有重要作用，但是研究表明，过量的锰离子可引起大脑神经紊乱，对中枢神经系统造成不可逆的损害结果[1]。正常情况下机体通过胆汁排泄锰离子，从而使人体内锰离子浓度维持在正常水平，慢性肝病时胆汁排泄受阻，锰离子无法正常代谢导致血锰浓度升高，锰离子随体循环透过血脑屏障进入大脑，且锰离子在中枢神经系统内的排泄异常缓慢，以上因素导致锰离子在脑部过量沉积，并引起大脑实质弥漫性变性。

(二)病理特征 AHD患者脑部MRI的改变主要表现为T1WI双侧苍白球、中脑、垂体前叶等部位出现对称性高信号，而T2WI无异常信号[2]。但这种T1WI高信号也可出现在基底节钙化、长期胃肠外营养、神经纤维瘤、糖尿病偏身舞蹈症等疾病，应注意鉴别。

(三)临床表现 AHD主要临床表现为情感淡漠、嗜睡及认知能力障碍等精神神经症状和震颤、手足徐动症、肌阵挛、肌张力障碍、构音障碍、共济失调等锥体外系综合征[3]

(四)治疗及预后 对于AHD，临床常用神经系统相关药物均无明显疗效，因此一旦发现该病，应积极控制肝脏原发疾病，同时服用锰螯合剂具有一定的治疗效果。肝移植可使多数患者的症状获得较为明显的改善，但由于本病晚期可出现神经系统不可逆的损伤，因而肝移植应在早期进行。

二、肝性脊髓病(HM)

HM是由多种急慢性肝脏疾病导致的以脊髓侧索对称性脱髓鞘为基本病理病变，慢性、进行性双下肢痉挛性截瘫为主要临床表现的一种神经系统并发症[4]，临床亦少见。

(一)发病机制 HM发病机制亦不十分明确，约80% 的HM患者在症状出现前发生肝性脑病(HE)[5]，并且HM常伴有HE的反复发作。目前普遍认为HM是由多种机制共同作用引起，一是神经毒性物质机制，肝病患者对有毒物质包括氨、尿素、硫醇等含氮物质和铜、锰、铁等部分重金属的灭活能力减弱，而且门体及自体分流后大量有毒物质未经肝脏解毒直接进入循环系统，从而使这些毒性物质在血液中的浓度升高[6]，并透过血脑屏障发挥毒性作用以及干扰神经细胞的能量代谢；二是营养物质缺乏机制，肝功能不全、门静脉高压及门体分流术造成机体对脊髓有保护和营养作用的营养物质缺乏，特别是B族维生素吸收和利用障碍，导致脊髓脱髓鞘改变；三是血液动力学改变机制，脊髓的血液供应是由脊髓前后动脉及其他动脉的脊髓支构成的，呈节段性分布，在某些部位，若两个来源的血液供应不够充分，容易使脊髓因缺血而受到损伤。另外，长期的门静脉高压，致胸腰段椎静脉丛淤血，同时因肝硬化而发生动脉低氧血症，使胸、腰段的脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧，以至于变性坏死，引起HM[7]。四是免疫损伤机制，病理证实乙型肝炎患者神经系统内有免疫复合物沉积，其来源可能是由于血液中HBV引起的，这些免疫复合物通过激活补体系统最终损害脊髓神经[8]。

(二)病理特征 临床研究和尸检结果表明，HM病理特征主要表现为颈段以下、尤其是胸、腰段的脊髓侧索脱髓鞘，亦有文献称脊髓后索和脊髓小脑束也有一定的变化[9]。HM发展到后期病情严重时，可伴有轴突损脱失和神经纤维显著减少，代之以神经胶质细胞填充。皮质脊髓侧束自远端向近端逆行损伤是HM的主要体现，亦可累及脑干和内囊，最终进展为不可逆的神经系统损害。

(三)临床表现 HM临床上多数表现为下肢受累，并且病变表现为对称性，其早期症状包括下肢沉重感、行走困难、步态不稳，最后发展为下肢痉挛性瘫痪，少数患者甚至可能四肢瘫痪。HM患者通常伴有肌力下降，肌张力升高，腱反射亢进，阵挛及椎体束征阳性，一般不伴有感觉及括约肌功能障碍，但偶有感觉障碍和大小便失禁。

(四)治疗及预后 HM亦无有效的治疗措施，且多预后不良。内科以综合治疗为主，如降低血氨、使用B族维生素营养神经、限制蛋白质摄入等，同时可配合针灸和康复训练等，但因脊髓损害往往为不可逆性，故疗效甚微。因肝移植可从根本上解决肝脏失代偿问题，可作为治疗HM的有效手段。

三、肝性脑病(HE)

HE指在严重肝功能障碍和(或)门体分流术后引起的一种中枢神经系统功能失调综合征，主要原因为内源性或外源性毒性代谢产物直接蓄积体内而未经过肝脏解毒导致的以全身代谢紊乱，该病是重症肝病常见的并发症及死亡原因[10]。

(一)发病机制 HE发病机制十分复杂切不完全明确，通常认为是由于肝功能衰竭而形成门腔静脉支循环，使从肠道吸收的某些对神经系统有毒副作用的物质未经过肝脏解毒而直接经门腔静脉支循环进入体循环，随着毒性物质在脑部的积累，逐渐影响甚至破坏神经递质系统，导致神经功能紊乱。在众多解释HE发病机制的学说中，氨中毒学说一直保持着中心地位，氨中毒学说认为高氨血症使脑星形胶质细胞内谷氨酰胺浓度升高、钙离子内流启动氧化应激、破坏线粒体功能，干扰能量代谢并诱发炎症反应，破坏血脑屏障，使内皮细胞、脑星形胶质细胞对水通透性增加，引发脑水肿，炎症反应反过来又使脑内氨浓度升高，增加其中枢神经系统毒性，高氨血症和炎症反应的协同作用导致星形胶质细胞肿胀而引起脑水肿进而导致HE。

(二)临床特征 急性肝功能衰竭所导致的HE患者，其脑部通常无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿。慢性HE患者可能出现Alzheimer II型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部，但这些变化与临床神经精神表现的关系尚不明确。

(三)临床表现 HE患者轻者仅有轻微的智力减退，重度患者临床症状包括意识混乱、定向力障碍、协调能力降低，甚至昏迷。

(四)治疗及预后 HE目前仍无特效治疗方法，临床上通常采取降血氨为主的治疗措施[11]，同时采取控制基础疾病、确认并祛除诱因、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收、保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡、积极预防并治疗并发症、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态、防止出血、休克等综合性、多环节的治疗方案。临床常用药物有乳果糖[12]、乳梨醇、新霉素[13]、支链氨基酸[14]、益生菌[15]、二甲胺四环素与地塞米松[16]等。HE通常不伴有明确的神经系统器质性损害，HE神经、精神症状待病情好转后，也随之消失。另外，可采用人工肝支持系统缓解HE症状，肝移植可作为HE的最终治疗手段。

四、总结

AHD、HM和HE三种慢性肝病的并发症虽然在临床症状上很相似，但其发病机制和临床症状不尽相同，这对于慢性肝病的临床治疗和判断慢性肝病的不良预后及其重要，现将三种并发症的主要鉴别点列出如下表格：

鉴别要点AHDHMHE主要病因锰离子沉积门体或自体分流术有关氨中毒发病机制锰离子沉积体内致脑神经不可逆损害神经毒性物质;营养物质缺乏;血流动力学改变未经肝脏解毒的神经毒性物质造成脑水肿临床表现情感淡漠、嗜睡以及震颤、手足徐动症、肌阵挛、肌张力障碍、构音障碍、共济失调对称性的下肢沉重感、行走困难、步态不稳,最后发展为下肢痉挛性瘫痪轻者智力减退,重者意识混乱、定向力障碍、协调能力降低,甚至昏迷治疗方法控制肝脏原发疾病;锰螯合剂;肝移植降血氨;B族维生素;肝移植控制基础疾病;降血氨;肝移植不良预后肝衰竭,死亡;对神经系统损害不可逆双下肢痉挛性截瘫;对神经系统损害不可逆肝衰竭,死亡;对神经系统损害可逆

综上所述，AHD、HM及HE均为正慢性肝病的神经系统并发症，发病机制均不十分明确，临床症状相似，都有神经、精神症状，预后不良，均可通过肝移植治愈或缓解。就发病率而言，HE发病高于AHD及HM。AHD发生在慢性肝病之前，严重者有精神异常表现，多就诊于神经内科而确诊，诊断主要以MRI检查为主，治疗原发病可缓解，因其后期出现神经系统不可逆损伤，建议尽早手术。而HM和HE都是肝硬化的并发症，但HM是其少见并发症，主要表现为进行性双下肢痉挛性截瘫，常合并肝性脑病，因其本质为脊髓脱髓鞘改变，为不可逆损害，肢体瘫痪恢复较差，该病不会加重患者肝病，也不会危及生命，同AHD一样，手术越早预后越好。而HE在临床上常出现意识混乱、定向力障碍等临床特征，一般无明确的神经系统损害，在治疗原发病后神经、精神症状可完全消失。由此，这三种慢性肝病神经及系统并发症既有相同之处，又有本质上的区别，临床上对此类疾病进行严格的鉴诊断别分析，有助于评判患者预后、提高患者生活质量。

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(本文编辑：张苗)

703350 甘肃 兰州军区兰州总医院消化内科

于晓辉，Email：yuxiaohui528@126.com

2016-06-23)