重组人脑钠肽与硝酸甘油对非ST段抬高ACS伴AHF患者心肌缺血及心功能水平的影响

孙勇，操淮芳，王刚，季娟娟，缪冬冬

重组人脑钠肽与硝酸甘油对非ST段抬高ACS伴AHF患者心肌缺血及心功能水平的影响

孙勇1，操淮芳1，王刚1，季娟娟1，缪冬冬1

目的 比较重组人脑钠肽（rhBNP）与硝酸甘油（NIT）对非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）伴急性心力衰竭（AHF）患者心肌缺血及心功能水平的影响。方法 将92例ST段抬高ACS伴AHF患者随机分为rhBNP组与NIT组，每组46例，在常规治疗基础上，rhBNP组采用重组人脑钠肽治疗，NIT组采用硝酸甘油治疗。统计两组治疗前后血压、血清N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌酐（Cr）水平、Killip分级、心绞痛发作情况、心功能及超声心动图指标，并统计两组患者治疗期间的不良反应发生情况和心脏不良事件。结果 治疗后两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、NT-proBNP、Cr各项指标水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），其中SBP、DBP、HR、PaO2、NT-proBNP等5项指标水平在治疗后24 h、72 h组间比较均有统计学意义（P＜0.05），rhBNP组下降更为显著，Cr未表现有明显组间差异（P＞0.05）；治疗72 h两组患者的Killip分级、心绞痛发作次数及总导联数（NST）与数值总和（∑ST）均较治疗前显著改善（P＜0.05），且改善效果均以rhBNP组更为明显，与NIT组比较有统计学意义（P＜0.05）；治疗1周，两组患者的左室射血分数（LVEF）均较治疗前显著升高（P＜0.05），左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）较治疗前显著减小（P＜0.05），且治疗1周后组间比较rhBNP组明显好于NIT组（P＜0.05）；治疗期间各项不良反应及随访1月的心脏不良事件（MACE）的发生率均为NIT组高于rhBNP组，其中低血压、低钾血症、低钠血症及3类MACE事件发生率的组间比较无统计学意义（P＜0.05），头痛与室性心律失常的发生率组间比较有统计学意义（P＜0.05）。结论 静脉应用重组人脑钠肽治疗非ST段抬高ACS伴AHF可显著改善患者的心肌缺血及心功能水平，而且用药安全性也更加可靠

重组人脑钠肽；硝酸甘油；非ST段抬高急性冠脉综合征；急性心力衰竭

重组人脑钠肽（rhBNP）为人工合成神经肽类激素，其不仅与内源性脑钠肽（BNP）有一致的基因序列，且大量研究证明其与心脏合成的BNP有完全相同的作用[1]，如利钠、利尿、扩张血管而改善心脏前后负荷以及抑制交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，故目前已成为心力衰竭（HF）临床治疗的常用药。同时临床实践结果也进一步提示[2,3]，rhBNP对多种原因所致的急性心力衰竭（AHF）均安全有效。缺血性心脏病是AHF最为常见的病因之一，而急性冠脉综合征（ACS）又为缺血性心脏病的重要类型。新近有学者证实[4]，对急性前壁心肌梗死伴HF的患者，与硝酸甘油相比，应用rhBNP对其血流动力学的改善效果更佳，可更有效地促使肺动脉毛细血管楔压降低，最终使其心功能及心肌缺血水平均获得更理想的纠正。本研究将rhBNP应用于非ST段抬高ACS伴AHF患者的临床治疗，并与硝酸甘油（NIT）的疗效进行对照，考察rhBNP对非ST段抬高ACS伴AHF患者心肌缺血及心功能水平的影响情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取解放军第四五四医院于2014年6月～2015年8月收治的92例ST段抬高ACS伴AHF患者为研究对象。其中男性64例，女性28例；年龄56～83岁，平均（67.62±7.39）岁。患者及家属均知情同意并签署知情同意书，随机将92例患者按治疗药物不同分为rhBNP组与NIT组各46例。

1.1.1纳入标准 ①符合ST段抬高ACS及AHF的诊断标准[5,6]；②入院时查血BNP＞400 pg/ml（正常参考值范围为0～100 pg/ml）；③心功能不全Killip分级Ⅱ-Ⅲ级。

1.1.2排除标准 ①ST段抬高急性心肌梗死患者；②收缩压≤90 mmHg及舒张压≤60 mmHg的低血压患者（1 mmHg=0.133kPa）；③已发生心源性休克或需接受机械通气治疗患者及需行紧急血管重建患者；④合并有心脏瓣膜病、急性心肌炎、限制型或肥厚型心肌病、缩窄性心包炎患者；⑤合并有自身免疫性疾病、出血性疾病、肿瘤、严重创伤、肝肾功能缺失以及抗凝禁忌证患者。

1.2方法 两组患者采用相同常规治疗，主要包括降压、调脂、抗凝、抗血小板聚集及给予β受体阻滞剂等，在尿量明显增多时补充钾、钠。rhBNP组在基础上加用rhBNP（新活素，国药准字S20050033，成都诺迪康生物制药有限公司），Conclusion Intravenous use of rhBNP in the treatment of non-ST-segment elevation ACS with AHF can significantly improve the patient's myocardial ischemia and cardiac function, and drug safety and more reliable.

1.3观察指标 ①治疗前及治疗后24 h、72 h两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）以及血清N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）及肌酐（Cre）水平；②治疗前及治疗后72 h两组患者的Killip分级情况、心绞痛发作次数与持续时间以及心电图12导联中ST段压低的总导联数（NST）与数值总和（∑ST）；③治疗前及治疗后1周两组患者的超声心动图（UCG）指标情况，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV），其中，LVEF=（LVEDV－LVESV）/LVEDV；④观察两组患者在治疗期间的不良反应以及随访1月内心脏不良事件（MACE）如复发心绞痛、HF恶化及心源性猝死等的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件包对本研究相关数据进行处理与分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对样本t检验或独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的常规基线比较 组间比较两组患者的基线资料均无统计学 差异（P＞0.05），具可比性（表1）。

2.2两组患者治疗前后的基本情况比较 治疗前两组患者的SBP、DBP、HR、PaO2、NT-proBNP、Cre各项指标水平组间比较均无统计学意义（P＞0.05），治疗后各指标数据均较治疗前显著下降（P＜0.05），rhBNP组治疗24 h和治疗72 h的SBP、DBP、HR、PaO2、NT-proBNP指标与NIT组比较均显著降低，差异比较有统计学意义（P＜0.05），两组治疗24 h和72 h的Cre比较无显著差异（P＞0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后的Killip分级、心绞痛发作次数以及NST与∑ST值比较 治疗72 h两组患者的Killip分级、心绞痛发作次数以及NST与∑ST值均较治疗前显著改善（P＜0.05），且改善效果均以rhBNP组更为明显，与NIT组比较有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4治疗前及治疗后1周两组患者的UCG指标水平比较 治疗1周，两组患者的LVEF均较治疗前显著升高（P＜0.05），且rhBNP组显著高于对照组（P＜0.05）；两组治疗1周的LVEDV与LVESV较治疗前显著减少（P＜0.05），且rhBNP组下降幅度更为明显（P＜0.05）（表4）。

2.5两组患者治疗期间不良反应及随访1月MACE事件发生情况比较 两组患者在治疗期间所发生的不良反应类型包括低血压、头痛、低钾血症、低钠血症及室性心律失常，rhBNP组头痛和室性心律失常发生率显著低于NIT组（P＜0.05）（表5）。随访1月，两组患者复发心绞痛、HF恶化及心源性猝死率相当（P＞0.05）（表6）。

3　讨论

AHF不仅是临床常见急重症之一，而且也是各类心脏疾病最严重的阶段，具很高的致残率和致死率，需及时处理。非ST段抬高ACS同时合并AHF的患者在临床上较为多见，在两种病症共存的情况下，患者的心脏负荷将明显增加，心肌缺血缺氧症状也更为突出，继而更易诱发广泛的神经内分泌系统紊乱，心肌细胞耗氧大幅度增加，病情的持续加重导致最终预后结局不理想[7]。

表1　两组患者的常规基线资料比较

表2　两组患者治疗前后的基本情况比较（x±s）

表3　两组患者治疗前后的Killip分级、心绞痛发作次数以及NST与∑ST值比较（x±s）

表4　治疗前及治疗后1周两组患者的UCG指标水平比较（x±s）

表5　两组患者治疗期间不良反应发生情况比较（n，%)

表6　两组患者随访1月MACE事件发生情况比较（n，%)

本研究发现，治疗后两组患者的收缩压、舒张压及心率均较治疗前显著下降，且rhBNP组下降更为明显（P＜0.01），提示与硝酸甘油相比，rhBNP用药后可更好下调血压及心率，更为有效降低室壁张力与心肌耗氧量，改善心绞痛与心肌缺血症状。NST与∑ST值的观察结果显示，治疗72 h两组患者心绞痛发作次数及NST与∑ST值均较治疗前显著改善（P＜0.05），改善效果均以rhBNP组更明显，与NIT组比较有统计学意义（P＜0.05），证实rhBNP组患者的心肌缺血水平获得更好改善。研究表明[8]，当机体发生ACS后，内源性BNP可通过以下三方面机制对缺血心肌细胞产生应激性保护作用：①直接对大血管及阻力血管产生扩张作用，促使冠脉血管阻力降低，改善冠脉血流量，纠正心肌缺血；②降低神经激素激活后正性肌力及正性心率作用下引起的心脏作功负荷和室壁张力，降低心肌耗氧量；③通过心肌膜上特异性A型受体，触发细胞内线粒体应激信号瀑布，增强心肌抗缺血缺氧能力[9]。

本研究结果发现，两组患者在分别接受rhBNP与NIT治疗后，Killip分级与动脉血氧分压均较治疗前显著改善（P＜0.05），且rhBNP组较NIT组改善程度更大（P＜0.05），表明与硝酸甘油比较，rhBNP可更有效地改善AHF患者症状。治疗后两组患者的NT-proBNP水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），提示两种用药方案在改善患者的心功能方面都是有效的，继而NT-proBNP水平下降，而NT-proBNP的下降同时也印证了心功能的改善；但rhBNP组患者的NT-proBNP水平下降更明显，表明与NIT比较，rhBNP的拮抗神经内分泌系统作用更佳，在AHF中可发挥更好效果。另外，两组患者在治疗1周后UCG指标水平变化情况显示，两组LVEF均较治疗前显著升高（P＜0.05），LVEDV与LVESV较治疗前显著减小（P＜0.05），且治疗1周后组间比较rhBNP组明显优于NIT组（P＜0.05），提示rhBNP对心功能的改善更为有效。

在不良反应上，治疗期间各项不良反应及随访1月的MACE事件的发生率均为NIT组高于rhBNP组，其中低血压、低钾血症、低钠血症及3类MACE事件发生率的组间比较无统计学意义（P＜0.05），头痛与室性心律失常的发生率组间比较有统计学意义（P＜0.05）。在这些负面事件中，rhBNP组尤其以低钠血症与低钾血症两项不良反应的发生率最高，考虑电解质紊乱可能是由于给予rhBNP、呋塞米后，患者尿量明显增加，继而钾离子、钠离子经肾脏排出增多有关[10]。需对患者电解质水平密切监视，及时补充钠、钾。研究发现[11]，采用维持剂量为0.0075 μg/kg·min的rhBNP治疗急性心肌梗死后心力衰竭患者后，并未观察到有对患者的血钠、钾水平产生明显影响，而本研究中最终统计的rhBNP维持剂量为（0.022±0.005）μg/kg·min，初步认为低钠血症与低钾血症的相对高发可能与rhBNP维持剂量偏高有关。总体来看，rhBNP治疗非ST段抬高ACS伴AHF的安全性较硝酸甘油更有保障。

综上所述，在合理给药剂量情况下，静脉应用rhBNP治疗非ST段抬高ACS伴AHF患者的总体疗效是值得肯定的，不仅较硝酸甘油能更好地改善患者的心肌缺血及心功能水平，而且用药安全性也更加可靠，具有较高的临床推广价值。由于本研究入选样本相对较少，观察时间短，可能会对统计结果产生一定影响，有待后续进一步扩大样本量进行远期疗效观察。

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本文编辑：闫云峰，田国祥

Effects of recombinant human brain natriuretic peptide and nitroglycerin on myocardial ischemia and cardiac function in non-ST elevation ACS patients with AHF

SUN Yong*, CAO Huai-fang, Wang Gang, JI Juan-juan, MIAO Dong-dong.
*Department of Emergency, The 454 Hospital of PLA, Nanjing, 210000, China.

CAO Huai-fang, E-mail:123360524@qq.com

Objective To compare the effects of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) and nitroglycerin (NIT) on myocardial ischemia and cardiac function in patients with non-ST Elevation acute coronary syndrome (ACS) and acute heart failure (AHF). Methods 92 patients with ST-segment elevation ACS and AHF were randomly divided into rhBNP group and NIT group, 46 patients in each group, based on conventional therapy, rhBNP group was treated with rhBNP, NIT group was treated with NIT. The blood pressure, NT-proBNP, creatinine (Cr), Killip classification, angina pectoris, cardiac function and echocardiographic parameters of both groups were recorded before and after treatment. The incidence of adverse events and cardiac adverse events in the two groups were recorded. Results After treatment, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), arterial oxygen pressure (PaO2), NT-proBNP and Cr of the two groups were significantly lower than those before treatment (P＜0.05). The levels of SBP, DBP, HR, PaO2and NT-proBNP were significantly decreased in rhBNP group than those in NIT group at 24 h and 72 h after treatment (P＜0.05). There was no significant difference between the two groups with respect to Cr (P＞0.05). The Killip classification, incidence of angina pectoris, the number of total leads (NST) and the total number of sum (ΣST) were significantly improved (P＜0.05), and the improvement effect was more obvious in rhBNP group (P＜0.05). After 1 week, the left ventricular ejection fraction (LVEF) of both groups was significantly higher than that before treatment (P＜0.05). Left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end-systolic volume (LVESV) were significantly higher in both groups than those before treatment (P＜0.05), and the improvement effect was more obvious in rhBNP group (P＜0.05). The incidence of MACE in the NIT group was significantly higher than that in the rhBNP group at 1 month after treatment. The incidence of hypotension, hypokalemia, hyponatremia and other 3 types MACE events were no significant differences between the two groups (P＜0.05). The incidence of headache and ventricular arrhythmia was statistically significant different (P＜0.05).

rhBNP; NIT; Non ST elevation ACS; AHF负荷量1.5 μg/kg，90 s内静脉推注，以 0.0075 μg/kg·min泵起，在血压130～90/80～60 mmHg范围内，并根据患者临床症状，将rhBNP剂量维持在0.0075～0.030 μg/kg·min之间，在6 h内达患者可承受的最大剂量，并维持此剂量连续静脉泵点72 h，然后逐渐减量，24 h内停用。NIT组在基础上加用硝酸甘油注射液（国药准字H11020291，北京益民药业有限公司），初始剂量10 μg/min，在血压130～90/80～60 mmHg范围内，根据患者临床症状，6 h内达患者可承受的最大剂量，保持剂量连续静脉泵点72 h，后逐渐减量，24 h内停用，最大剂量不超过100 μg/min。两组在治疗过程中均视情况采用去乙酰毛花苷（0.4～0.6 mg/d）与呋塞米（20～40 mg/d）静脉给药。

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1226-04

1210000 南京,解放军第四五四医院急诊科

操淮芳,E-mail：123360524@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.22