TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平在急性冠脉综合征诊断中的临床意义

代小川，曾玉龙，张新悦

TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平在急性冠脉综合征诊断中的临床意义

代小川1，曾玉龙1，张新悦1

目的 探讨心肌缺血生化指标，即超敏肌钙蛋白I（TnI-Ultra）、缺血修饰蛋白（IMA）和心型脂肪酸蛋白（H-FABP）水平在急性冠脉综合征（ACS）诊断中的临床意义。方法 收集2013年6月～2015年5月于巴中市中心医院就诊的疑似ACS的患者97例，最终确诊为不稳定型心绞痛28例、ST段抬高型心肌梗死30例、非ST段抬高型心肌梗死22例，非缺血性胸痛17例；所有患者在冠状动脉造影前采集静脉血，用化学发光免疫分析仪检测TnI-Ultra水平，用免疫透射比浊法检测IMA与H-FABP水平，评估ACS患者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相关性，比较各组的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的差异；比较TnI-Ultra、IMA、H-FABP及三指标联合对于ACS的诊断价值。结果 所有97例疑似ACS的患者平均年龄（57.34±14.25）岁；其中男性59例，女性38例；最终确诊为ACS80例，其中不稳定型心绞痛28例，男性19例，女性9例，平均年龄（58.24±12.35）岁；ST段抬高型心肌梗死30例、男性18例，女性12例，平均年龄（57.62±13.17）岁；非ST段抬高型心肌梗死22例，男性13例，女性9例，平均年龄（58.08± 14.42）岁；非缺血性胸痛17例，男性9例，女性8例，平均年龄（57.85±10.96）岁。不稳定型心绞痛组、ST段抬高型心肌梗死组、非ST段抬高型心肌梗死组以及非缺血性胸痛组的年龄、性别、合并疾病、服药史的差异均无统计学意义（P＞0.05），ACS三组患者的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛组（P＜0.05）。ACS患者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相关性分析结果显示：TnI-Ultra与IMA呈正相关（r＝0.340，P＝0.001）；TnI-Ultra与H-FABP呈正相关（r＝0.442，P＜0.001）；IMA与H-FABP呈正相关（r＝0.322，P＝0.001）。三指标联合诊断ACS的灵敏度93.75%、假阴性率6.25%，特异度100%、假阳性率0%，阳性预测值100%，阴性预测值77.27%，准确率94.85%；三指标联合的灵敏度、阴性预测值、准确率均显著高于各指标单独对于ACS的诊断价值（P＜0.05）。结论 TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平联合诊断ACS有一定的临床意义。

超敏肌钙蛋白I；缺血修饰蛋白；心型脂肪酸蛋白；急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）是临床常见的急危重症，是一组以冠状动脉粥样斑块破裂所致的完全或不完全的闭塞性综合征。由于65岁以上的老年ACS患者缺乏典型胸痛病症，以不典型牙痛、腹部症状为主要表现，当心电图出现心肌缺血或者心肌梗死表现时，病情已加重，可能延误治疗[1]。寻找一种可靠、敏感的能够预测炎症与冠状动脉粥样斑块不稳定的指标，对ACS患者早期诊断与治疗，已成为临床研究ACS的重要任务[2]。心肌肌钙蛋白I（cTnI）是心脏特异性抗原，对检测心肌细胞损伤具有较高的特异性，但其释放入血时间不如肌钙蛋白T早，敏感性较弱。超敏肌钙蛋白I（TnIUltra）水平常在心肌坏死4～6 h后升高，缺血修饰蛋白（IMA）与心型脂肪酸蛋白（H-FABP）水平均会在心肌缺血后5～10 min升高，从受损心肌细胞内快速释放进入血液，能够准确反映心脏受损状况，成为诊断心肌缺血最灵敏的生化指标。本研究对我院收治的97例疑似ACS患者检测其TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平，并分析其在诊断ACS疾病中的作用。

1　资料与方法

1.1研究对象 收集2013年6月～2015年5月于巴中市中心医院就诊疑似ACS的患者97例，年龄40～82岁，平均年龄（57.34±14.25）岁；其中男性59例，女性38例；纳入标准：①胸痛发作后12 h内就诊的患者[3]；②发病到首次采血时间在6 h内的患者；③与患者签订知情同意书。排除标准：①胸痛发作就诊超过12 h或首次采血时间超过6 h的患者；②有严重呼吸或消化系统疾病、恶性肿瘤和严重感染的患者。97例疑似ACS患者根据美国心脏病学会关于ACS的诊断标准（2014版）[4]最终确诊为ACS 80例，其中不稳定型心绞痛28例、ST段抬高型心肌梗死30例、非ST段抬高型心肌梗死22例，诊断非缺血性胸痛17例；不稳定型心绞痛28例，男性19例，女性9例，平均年龄（58.24 ±12.35）岁；ST段抬高型心肌梗死30例、男性18例，女性12例，平均年龄（57.62±13.17）岁；非ST段抬高型心肌梗死22例，男性13例，女性9例，平均年龄（58.08±14.42）岁；非缺血性胸痛17例，男性9例，女性8例，平均年龄（57.85± 10.96）岁。

1.2TnI-Ultra、IMA、H-FABP检测方法 所有患者在冠状动脉（冠脉）造影前均于早8时空腹抽取5 ml肘静脉血，分离10 min后取上清液，采用免疫透射比浊法检测IMA与H-FABP水平，分离血清与血浆后，采用西门子公司的Centaur系列化学发光免疫分析仪检测TnI-Ultra水平，试剂盒均购于南京森贝伽生物科技有限公司（TnIUltra试剂盒货号：SBJ-H2015；IMA货号：SBJ-H00322；H-FABP货号：SBJ-H1425）。

1.3评价指标 比较不稳定型心绞痛组、ST段抬高型心肌梗死组、非ST段抬高型心肌梗死组、非缺血性胸痛组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、抗血小板、抗凝药物、他汀类药物、抗心肌缺血药物、TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的差异。

1.4统计学方法 用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验，采用方差分析进行多组间正态指标的比较； TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相关性采用Pearson进行分析；通过ROC曲线分析，分别将TnI-Ultra、IMA、H-FABP设定出多个不同的临界值，从而计算出敏感性和特异性，选择约登指数（即敏感性＋特异性-1）最高时的临界值确定为三个指标诊断ACS的阈值并计算ROC曲线下面积（AUC），并采用卡方检验比较不同指标诊断效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组患者基线临床资料及实验室指标描述及比较 四组患者的年龄、性别构成、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、服药史的差异均无统计学意义（P＞0.05）；不稳定型心绞痛组、ST 段抬高型心肌梗死组、非 ST 段抬高型心肌梗死组患者的TnI-Ultra、 IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛组（P＜0.05）（表1）。

2.2所有受试者TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平的相关性分析 TnI-Ultra与IMA呈正相关（r＝0.340，P＝0.001）；TnI-Ultra与H-FABP呈正相关（r＝0.442，P＜0.001）；IMA与H-FABP呈正相关（r＝0.322，P＝0.001）（图1）。

2.3TnI-Ultra、IMA、H-FABP以及三指标联合诊断ACS的效能比较 通过绘制ROC曲线分别将TnI-Ultra、IMA、H-FABP设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列敏感性和特异性，选择约登指数（即敏感性+特异性-1）最高时的临界值确定为三个指标诊断ACS的阈值其分别为3.25 mg/L、68.37 u/ml、5.62 g/L。TnI-Ultra诊断ACS的灵敏度77.50%、假阴性率22.50%，特异度88.24%、假阳性率11.76%，阳性预测值96.88%，阴性预测值45.45%，准确率79.38%；IMA诊断ACS的灵敏度58.75%、假阴性率41.25%，特异度82.35%、假阳性率17.65%，阳性预测值94.0%，阴性预测值29.79%，准确率62.89%；H-FABP诊断ACS的灵敏度82.50%、假阴性率17.50%，特异度88.24%、假阳性率11.76%，阳性预测值97.06%，阴性预测值51.72%，准确率83.51%；三指标联合诊断ACS的灵敏度93.75%、假阴性率6.25%，特异度100%、假阳性率0%，阳性预测值100%，阴性预测值77.27%，准确率94.85%；三指标联合的灵敏度、阴性预测值、准确率均显著高于各指标对于ACS的诊断价值（AUC＝97.92%，Z＝2.698，P＝0.013）（表2、图2）。

3　讨论

ACS属于心血管内科的常见疾病，包括急性ST段抬高或非抬高性心肌梗死、不稳定心绞痛，是因动脉粥样斑块破裂、血小板聚集、血栓形成，且常伴有冠状动脉痉挛。ACS作为冠心病的一种严重类型，患者会出现发作性胸骨后闷痛，但由于老年患者因缺乏典型表现，常以牙痛、咽痛、消化不良、呼吸困难等临床病症，对患者的生活质量造成严重影响[5]。ACS起病急，发展快，是老年患者心源性死亡的重要因素，快速准确诊断、治疗对改善患者预后、提高生活质量具有重要意义。心电图是诊断心肌缺血的常用方式，具有简单、快速的检测标准，但临床发现心电图对心肌缺血敏感性较差，寻找一种可靠而敏感的预测炎症与冠状动脉粥样斑块不稳定的生化指标，已成为临床心血管研究的重点[6]。

TnI-Ultra、IMA和H-FABP在ACS疾病发展过程中具有重要作用，其中TnI-Ultra是肌肉坏死的重要生物标志物，因多种因素所致肌肉组织坏死，释放入血液，并在4～6 h后达到高峰[7]。H-FABP是一种小分子的胞浆蛋白，主要存在于心肌细胞与骨骼肌细胞内，正常状况下血液中检测不到该指标，当心肌细胞缺血、缺氧时，会快速释放至血液循环中[8]。研究指出[9]，H-FABP会在患者心肌细胞损伤后20 min内释放，并于6～8 h后达到高峰，24～36 h恢复正常基线水平，在诊断ACS疾病方面具有较高的敏感度。IMA是血清白蛋白衍生物，因缺血/再灌注时，自由基破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，反应性氧分子与白蛋白大分子N-末端相互作用，改变了白蛋白与过渡金属结合能力，形成IMA[10]。文献指出[11]，IMA水平会在缺血发生后数分钟内升高，且在停止缺血后数小时内仍保持较高水平，是一项敏感、早期诊断心肌缺血的生化指标，能够作为疑似CAS患者发生心血管事件风险独立的预测因素。本研究中，不稳定型心绞痛组、ST段抬高型心肌梗死组、非ST段抬高型心肌梗死组患者的TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平均高于非缺血性胸痛组，这表明以上三种检测指标是心肌缺血发生至心肌细胞坏死发生之前的早期标志物。本研究采用ROC曲线分析血液生化指标得出，三指标联合诊断ACS的灵敏度、阴性预测值、准确率均显著高于各指标单独诊断价值，这说明三种指标联合诊断能够反映受损心机面积，具有升高时间早、敏感性高等特征，其早期诊断有助于提高患者生存质量。王云杰[12]研究指出，ACS患者血清IMA（92.45±9.78）mmol/L、TnI-Ultra（4.08± 1.01）ng/ml均高于健康体检者的（71.44±8.34）mmol/L、（0.04±0.02）ng/ml，提示IMA与TnIUltra水平在ACS发病过程中发挥了重要作用，这也佐证了上述分析，联合检测能够有效判断患者心肌缺血范围与其受损严重程度，评估患者心功能。本研究还发现， TnI-Ultra、IMA、H-FABP水平两两相关，这与国外文献[13]调查相一致，这提示ACS是复杂的病理生理变化过程，单一的生化指标无法准确反映其发病过程，其检测定量与患者体内、体外因素相关，对心血管疾病的特异性较差，联合多种指标检测的准确性高，利于临床应用，可以为ACS患者及时诊断与治疗提供宝贵时间。但由于本研究的研究对象样本量偏少，且影响结果的因素较多，无法一一调整，因此结论的推广需谨慎，有待于加大样本、延长观察时间，进一步深入分析。

表1　各组患者临床资料及实验室指标比较（x±s）

图1　TnI-Ultra、IMA与H-FABP相关性的散点图

表2　 TnI-Ultra、IMA、H-FABP以及三指标联合诊断急性冠脉综合征的价值比较（%）

图1　TnI-Ultra、IMA与H-FABP相关性的散点图

综上所述，TnI-Ultra、IMA和H-FABP水平联合诊断ACS有一定诊断意义，为改善ACS患者心肌损伤、避免心肌坏死获得宝贵时间。

[1] 张奇,翁志远,黄亚辉. 联合测定缺血修饰白蛋白等生化标志物对急性冠脉综合征早期诊断的价值[J]. 心血管康复医学杂志,2013,22(04)：321-5.

[2] 黄国强,杜国有,顾向明. 超敏肌钙蛋白I及缺血修饰蛋白和心型脂肪酸蛋白水平在急性冠脉综合征中的意义[J]. 广东医学,2014,35(01)：88-90.

[3] 刘华伟,杨清,何春容,等. 心型脂肪酸结合蛋白对急性冠脉综合征患者的诊断价值及预后评估的研究[J]. 标记免疫分析与临床,2013,20(06)：381-4.

[4] Fihn SD,Blankenship JC,Alexander KP,et al. 2014 ACC/AHA/ AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline[J]. Journal of the American College of Cardiology,2014,130(19)：1749-67.

[5] 蒋晓钦,王利,陈招进. IMA与血清cTnI在急性冠状动脉综合征患者发病早期的诊断价值[J]. 重庆医学,2014,13(34)：4682-4.

[6] 赵东升. 缺血修饰蛋白、胱抑素C联合检测对急性冠脉综合征的临床意义[J]. 现代仪器与医疗,2015,21(03)：93-4.

[7] 夏鹄,张军,刘利峰,等. 急性冠脉综合征早期差异蛋白及其特异性和敏感性的研究[J]. 中华急诊医学杂志,2013,22(1)：57-61.

[8] 高岚,郭爱叶,张培荣,等. 联合检测心肌损伤标志物在老年急性冠脉综合征患者发病早期中的应用价值[J]. 中国老年学杂志,2015,12(16)：4538-9

[9] 王亚利,胡申江. 不同剂量瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征患者血清高敏C反应蛋白和白介素-6的影响[J]. 心脑血管病防治,2013,13(5)：366-8.

[10] 李丹,陈兴明,易勇,等. ROC曲线评价缺血修饰白蛋白、高敏肌钙蛋白I联合检测在急性冠脉综合征早期诊断中的应用[J]. 标记免疫分析与临床,2013,20(3)：142-6.

[11] 林树无,邹丹,刘冬梅. 缺血修饰白蛋白在老年急性冠状动脉综合征中的应用价值[J]. 中国心血管杂志,2014,15(05)：355-8.

[12] 王云杰. 3种血清心肌损伤标志物联合检测对急性冠状动脉综合征的诊断价值[J]. 中国基层医药,2016,14(23)：2209-11.

[13] Ferencik M,Liu T,Mayrhofer T,et al. hs-Troponin I Followed by CT Angiography Improves Acute Coronary Syndrome Risk Stratification Accuracy and Work-Up in Acute Chest Pain Patients： Results From ROMICAT II Trial[J]. Jacc Cardiovascular Imaging,2015,8(11)：1272-81.

本文编辑：阮燕萍

Clinical significance of levels of troponin I-Ultra, ischemia modified albumin and heart-type fatty acidbinding protein in diagnosis of acute coronary syndrome

DAI Xiao-chuan*, ZENG Yu-long, ZHANG Xinyue.
*Department of Clinical Laboratories, Central Hospital of Bazhong City, Bazhong 636000, China.

DAI Xiao-chuan, E-mail: 3112621770@qq.com

Objective To investigate the clinical significance of levels of myocardial ischemic biochemical indexes including troponin I-Ultra (TnI-Ultra), ischemia modified albumin (IMA) and heart-type fatty acidbinding protein (H-FABP) in diagnosis of acute coronary syndrome (ACS). Methods The patients with suspected ACS (n=97) were chosen from the Central Hospital of Bazhong City from Jun. 2013 to May 2015, and finally 28 were diagnosed with unstable angina pectoris (UAP group), 30 with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI group), 22 with non-ST-segment elevation myocardial infarction (non-STEMI group) and 17 with nonischemia chest pain (non-ischemia chest pain group). The venous blood samples were collected from all patients before coronary angiography (CAG). The level of TnI-Ultra was detected by using electro-chemiluminescence immunoassay (ECLIA), and levels of IMA and H-FABP were detected by using immune transmission turbidity method. The correlation among TnI-Ultra, IMA and H-FABP was reviewed in ACS patients and difference in levels of TnI-Ultra, IMA and H-FABP was compared in all groups. The values of TnI-Ultra, IMA and H-FABP and TnI-Ultra+IMA+H-FABP to the diagnosis of ACS were compared. Results All 97 patients with suspected ACS averagely aged (57.34±14.25), and among them 59 were male and 38, female. There were 80 patients diagnosed definitely with ACS, 28 with UAP (male 19, female 9, average age=58.24±12.35), 30 with STEMI (male 18, female 12 and average age=57.62±13.17), 22 with non-STEMI (male 13, female 9 and average age=58.08±14.42), and 17 with non-ischemia chest pain (male 9, female 8 and average age=57.85±10.96). The difference in age, sex, complicating diseases and medication history had no statistical significance among all groups (P>0.05). The levelsof TnI-Ultra, IMA and H-FABP were higher in UAP group, STEMI group and non-STEMI group than those in nonischemia chest pain group (P<0.05). The results of correlation analysis on TnI-Ultra, IMA and H-FABP showed that TnI-Ultra was positively correlated to IMA (r=0.340, P=0.001), TnI-Ultra was positively correlated to H-FABP (r=0.442, P<0.001), and IMA was positively correlated to H-FABP (r=0.322, P=0.001). The sensitivity of TnIUltra+IMA+ H-FABP in diagnosis of ACS was 93.75%, false negative rate was 6.25%, specificity was 100%, false positive rate was 0%, positive predictive value (PPV) was 100%, negative predictive value (NPV) was 77.27%, and rate of accurateness was 94.85%. The sensitivity, PPV and rate of accurateness of TnI-Ultra+IMA+H-FABP were all higher significantly than those of single index in diagnosis of ACS (P<0.05). Conclusion The levels of TnIUltra, IMA and H-FABP have clinical significance in combined diagnosis of ACS.

Troponin I-Ultra; Ischemia modified albumin; Heart-type fatty acid-binding protein; Acute coronary syndrome

R541.4

A

1674-4055(2016)10-1210-04

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.17

1636000 巴中市,巴中市中心医院检验科

代小川,E-mail：3112621770@qq.com