汉族青年上中切牙牙冠外形分类与龈乳头充满的相关性研究

杨 璇，乐 迪，张艳玲，梁凌智，杨 刚，胡文杰△

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院,牙周科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室， 北京 100081； 2. 中日友好医院口腔医学中心， 北京 100029)



·论著·

汉族青年上中切牙牙冠外形分类与龈乳头充满的相关性研究

杨 璇1,2，乐 迪1，张艳玲1，梁凌智1，杨 刚1，胡文杰1△

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院,牙周科 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室， 北京 100081； 2. 中日友好医院口腔医学中心， 北京 100029)

目的：在获取汉族青年上中切牙临床牙冠标准化图片的基础上，对牙冠外形进行更为科学客观的分类，并分析牙冠外形分类与龈乳头充满的关系。方法： 纳入180名牙周健康汉族青年(男75人，女105人)，平均年龄(24.3±4.5)岁(20～30岁)，获取上前牙区标准化图片共360幅，请13名修复科医生对牙冠外形分类，对每名医生的分类结果进行汇总，得到牙冠外形客观分类结果(尖圆形、卵圆形、方圆形)，分析不同牙冠外形对龈乳头充满的影响。结果： 上中切牙中，尖圆形、卵圆形、方圆形牙冠分别占31.4%(113/360)、37.2%(134/360)、31.4%(113/360)，且牙冠外形分布在不同性别之间差异无统计学意义。一致性分析显示评价者间κ值平均为0.381。采用多人评估取最终分类的方法后，平均κ值上升为0.563。排除24颗无接触的上中切牙后，尖圆形、卵圆形、方圆形牙冠对应的牙龈乳头充满率分别为56.4%(62/110)、69.6%(87/125)、76.2%(77/101)，方圆形牙冠对应的龈乳头更易充满(P=0.007)。结论：获取汉族青年中不同外形上中切牙牙冠的比例，方圆形牙冠更有利于龈乳头充满，需要建立一种更为客观、科学的牙冠外形分类方法。

美学，牙科；切牙；牙冠；牙乳头

前牙美学研究中，牙冠外形和龈乳头充满问题受到研究者的广泛关注。既往研究表明牙冠外形不仅直接影响美观，而且会对龈乳头充满产生显著影响[1-3],因此是口腔临床美学治疗的重要解剖基础和临床治疗设计需要关注的重要方面。传统的牙冠外形分类是通过观察者主观评价将牙冠分为方圆形、卵圆形、尖圆形3类[4]，但是这种方法的一致性和重复性如何,是否能够作为指导临床工作的一种稳定可靠的牙冠外形分类方法尚不明确；此外，传统牙冠外形分类和龈乳头充满关系的客观报告较少见，本研究将针对上述问题进行研究和分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择

本研究经北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审核批准(批准号：0902-12)，实验开始前获得研究对象的知情同意。选取北京大学口腔医院在读学生及在职青年护士共180人(男75人，女105人)，汉族，平均年龄(24.3±4.5)岁(20～30岁)，研究纳入的上中切牙总数为360颗。纳入标准：年龄18～30岁；牙周组织健康，上前牙区探诊深度≤3 mm, 出血指数≤2[5]；牙龈退缩的牙齿个数≤1，牙龈退缩≤1 mm；上、下颌骨无明显的前突和后缩；正常覆牙合、覆盖或Ⅰ度深牙合、深覆盖；上前牙列排列整齐，无扭转移位，无缺牙，无修复体、充填体；切缘磨损指数(tooth wear index，TWI)0～1度[6]。排除标准：全身存在系统性疾病者；怀孕期和哺乳期的妇女；近3个月服用过可能导致牙周组织增生的药物(如环孢菌素等)；存在夜磨牙等不良习惯者；除正畸拔牙或先天缺牙因素外，牙齿缺失数≥1颗[7]。

1.2 上颌前牙区标准化临床图像资料获取方法的建立

实验前的准备：实验前3个月内研究对象接受牙周洁治、口腔卫生宣教，拍摄上颌前牙区标准化临床图像前1周加强口腔卫生宣教。数码摄影当日使用牙线清除邻面菌斑软垢，保证牙面清洁。

实验仪器的准备：相机为NIKON D100单反相机(NIKON 公司，日本)，微距镜头(焦距为105 mm)，环形闪光灯。图像拍摄条件：图片格式为2 248像素×1 488像素，曝光时间1/125 s，曝光补偿0 EV，图像连拍速度为每秒3张。另外还有高速CF卡(16 G)、笔记本电脑(Gateway NV47H75c)和“十字型”特制的不锈钢直尺。

上颌前牙区标准化临床图像的拍摄方法：获取研究对象双侧上中切牙及之间龈乳头的标准化照片，包括含标尺像和无标尺像各一张。拍摄过程如下[8]：研究对象平躺在牙椅上，双手各持一只拉钩，拉开双侧口角，暴露上前牙牙冠及对应的牙龈。检查者调节好椅位，将灯光投射至上前牙区，用三用枪吹干上前牙牙面及邻间隙之间的唾液，将标尺放置在一颗中切牙上，使标尺的一臂紧贴牙面，并与牙长轴平行，保持稳定。拍摄者调整位置，将两中切牙之间的龈乳头作为画面的中心，并尽量保证画面中标尺的另一臂显示为一条直线，即保证拍摄角度垂直于牙面时方可拍照。摄影前将相机拍照模式调整为连拍，做好上述拍摄准备，对焦清晰后连拍3张。在拍摄者拍照的同时，检查者将标尺迅速从研究对象口内取出，从而确保获得拍摄的照片中有含标尺像、无标尺像各一张，且这两张照片的位置、角度及其他拍摄条件基本相同(图1)。按此方法获得180名汉族青年上中切牙区标准化数码照片，并加以分析。

A, design of scale; B,standardized digital pictures of upper central incisors with scale; C, standardized digital pictures of upper central incisors without scale.

图1 上中切牙标准化图像的获取(标尺像和非标尺像)
Figure 1 Standardized digital pictures of upper central incisors

1.3 牙冠外形传统分类主观评价的客观化过程和分析

实验准备：按照前述方法获得180名研究对象的双侧上中切牙标准化图像，将上中切牙无标尺像(共360张)制成幻灯片评价相册。

实验过程：邀请13名具备丰富临床经验的修复科医生，同时同步以10 s/页的速度播放幻灯片，每位评价者按照各自的经验独立对360颗上中切牙分别进行判断，并对其外形进行传统分类(尖圆形、卵圆形、方圆形，图2)[9]。

A, triangle; B, ovoid; C, square.

图2 传统分类中不同外形牙冠典型图片
Figure 2 Typical pictures of different crown form by traditional classification method

1.4 上中切牙间龈乳头充满情况

实验准备：获得标准化图片并初步观察发现，在180名研究对象的图片中，12人的双侧上中切牙共24颗无接触点，因而无法判断龈乳头充满情况，应在本部分中予以剔除。

评价上中切牙龈乳头充满的具体方法如下：排除无接触的上中切牙24颗，选取上中切牙区标准化清晰图片(无标尺像，1 456像素×967像素)缩放至实际大小，将待评价的上中切牙之间的龈乳头置于屏幕中央，评价者距屏幕约60 cm，视线垂直于屏幕中央，正对待评价的龈乳头。如果观察到黑三角则记为未充满(absent)，否则记为充满(present)，见图3。

A, present of gingival papilla; B, absent of gingival papilla.

图3 上中切牙间龈乳头充满情况评估
Figure 3 Evaluation of papilla filling between upper central incisors

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行分析。通过计算κ值描述评价者之间的一致性。不同牙冠外形对应的龈乳头充满率采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上前牙标准化图像基本资料

共获取180名研究对象(男性75人，女性105人)的360颗上中切牙及180个上中切牙间龈乳头的标准化图像。

2.2 传统牙冠外形分类方法的客观化分析结果

主观评价的客观化分析：由每名评价者各自独立对360颗上中切牙外形进行分类，将13名评价者的分类结果汇总，每颗牙齿的最终分类由评价结果的众数，即多数评价者的意见为准。

一致性分析：通过计算κ值，分析评价者两两之间、每名评价者的各自分类结果与最终分类的一致性。

评价者各自评价结果两两之间的κ值平均为0.381，极小值为0.268，极大值为0.440。将最终的分类结果与每名评价者各自的结果进行对比，结果显示平均κ值为0.563，极小值为0.378，极大值为0.672(表1)。

客观化分析结果显示汉族青年中切牙中尖圆形、卵圆形、方圆形的比例分别为31.4%(113/360)、37.2% (134/360)、31.4% (113/360)。男性中3类牙冠的比例依次为31.3%(47/150)、37.3% (56/150)、31.3% (47/150)，女性中3类牙冠的比例依次为31.4%(66/210)、37.1% (78/210)、31.4% (66/210)， 不同性别间牙冠外形的构成比差异无统计学意义(图4)。

表1 传统分类最终结果与各评价者结果的一致性分析Table 1 Agreement between the result of each evaluator and final classification

图4 不同性别牙冠外形分类结果
Figure 4 Result of crown form classification in different gender

2.3 传统牙冠外形分类与龈乳头充满的关系

排除24颗无接触的上中切牙，在剩余336个牙冠中，尖圆形、卵圆形、方圆形牙冠分别为110、125、101个。对牙冠和对应的龈乳头进行分析，结果显示汉族青年人群上中切牙间龈乳头充满的比例为67.3%(226/336)。在传统分类中，尖圆形、卵圆形、方圆形牙冠对应的龈乳头充满率分别为56.4%(62/110)、69.6%(87/125)和76.2%(77/101)，方圆形牙冠的龈乳头充满率较尖圆形高(χ2=9.939,P=0.007)，见表2。

表2 牙冠外形和龈乳头充满的关系Table 2 Relationship between crown form and papilla filling

*P=0.007,vs. triangle.

3 讨论

随着医疗水平的发展及患者对治疗效果期望的提高，前牙美学问题逐渐进入了口腔医生的视野。不论是在前牙区的种植治疗、牙周手术治疗(包括牙冠延长术、膜龈手术)中，还是在前牙修复和正畸治疗中，越来越多的临床医生对治疗的美学效果提出了更高的要求,其中上中切牙位置靠前居中、日常生活中显露比例高，因而成为近年来前牙美学研究的热点。通常将上中切牙分为方圆形、卵圆形、尖圆形3类,研究发现不同牙冠外形对应的龈乳头高度、牙龈生物型等牙周组织形态特征可能存在明显差异，并且牙冠外形是影响龈乳头充满的重要影响因素[10]，因此，上中切牙牙冠外形是前牙美学的重要组成部分，应在临床工作中加以考虑并用心设计，以降低上中切牙间黑三角的发生率，提升治疗的美观效果。

上中切牙牙冠外形分类是一个困扰了研究人员多年的问题，究其原因是由于上中切牙外形复杂，难以建立简单的标准，进而无法进行一刀切的分类。传统的牙冠外形分类方法以主观评价为主，由于其方便快捷、容易实施，因而在临床工作和相关科学研究中得以广泛应用，但是其缺陷在于主观性较强，缺乏客观标准，其重复性和一致性如何尚有待深入研究。本研究尽可能地将传统的主观分类方法客观化，并进行重复性检验。首先，通过标准化的摄影方法取得双侧上中切牙和龈乳头的数码照片，防止在拍摄过程中由于角度的差异而引起误差；其次，请13名修复专业医生同时独立对图片进行评价，综合各评价者的结果得出最终的上中切牙牙冠外形分类结果,因此，本研究使得传统的牙冠外形分类方法尽可能地科学客观，因而具有较高的科学性和可信度。

本研究对获取的180名研究对象的图像资料进行分析，结果显示人群中尖圆形、卵圆形、方圆形的比例分别为31.4%、37.2%、31.4%，不同性别之间牙冠外形比例差异无统计学意义。国内刘明丽等[11]的研究结果显示，我国东北汉族人群中尖圆形、卵圆形、方圆形的比例分别为36%、5%、59%，与本实验的结果存在一定的差异，其主要原因可能是此分类方法存在较强的主观性，分类标准模糊，同时纳入的研究对象年龄层次存在一定差异。本实验对13名评价者各自的分类结果进行两两比较，κ值平均为0.381；将每位评价者的结果与最终的分类结果进行比较，结果显示κ值为0.563，未达到理想的水平，说明评价者间一致性欠佳。Berksun等[12]通过直接观察进行研究，由13名从业10年以上的口腔修复学专家对上前牙区口内像进行了评估，结果认为上前牙中方圆形、尖圆形、卵圆形的比例分别为43.97%、 20.77%和35.26%，并且每名观察者第一次评估和第二次评估的一致性分析显示，平均κ值为0.34，说明评价者自身的一致性也不令人满意。以上研究均提示我们，传统的牙冠外形分类方法的重复性和可靠性不理想，因而需要建立一种更为可靠的分类方法，来规范相关科学研究，并指导临床治疗。

牙龈乳头未完全充满会导致黑三角的形成，上前牙区黑三角不仅仅影响美观，而且容易导致食物嵌塞，进而引起功能性的问题，因而受到国内外研究者的关注。目前最为公认的影响龈乳头充满的因素是接触区根方点-牙槽嵴顶距离。1992年Tarnow等[13]通过局麻下直接探诊的方法对30名研究对象的288个位点进行研究，发现该距离≤5 mm时，龈乳头充满率为100%；若距离为6 mm，则充满率为56%；如果距离为7 mm以上，那么充满率仅为27%。此外，患者年龄、牙龈生物型，以及牙冠外形、接触区根方点-牙槽嵴顶距离、牙间距、根间分离角、邻间隙形态等因素均会对龈乳头充满产生影响，而牙冠外形可能与其中多个因素有关[14]。牙冠外形可能通过影响相邻间隙的形态来影响龈乳头充满，接触点根方的V形区域称为邻间隙。Chang[15]对310名研究对象的上中切牙区根尖片进行分析，将邻间隙的形态根据长度和宽度分为不同的类别，结果显示短窄型、长窄型、短宽型、长宽型邻间隙出现黑三角的风险依次增加。Chow等[16]发现当牙冠宽长比≥0.87时，牙冠外形更接近方圆形，龈乳头更易充满邻间隙。Chen等[10]的结果同样证明方圆形牙冠较其他牙冠外形更有利于龈乳头充满。

本研究结果表明，尖圆形、卵圆形、方圆形牙冠对应的龈乳头充满率分别为56.4%、69.6%和76.2%，方圆形牙冠更有利于龈乳头充满。对临床工作的提示在于：在进行前牙美学的相关操作时，为较好解决龈乳头相关的黑三角问题，应将牙冠外形因素考虑在内，在考虑牙冠形态美观的基础上，适当增大接触区长度。

综上，本实验对中国汉族青年人群上中切牙外形分类进行了深入的研究，明确各牙冠外形在人群中的比例，在此基础上研究了牙冠外形与龈乳头充满的关系。但是，本研究所进行的分析主要是建立在二维图像资料的基础上，并且研究对象的年龄相对较小。今后若能结合锥形束CT等三维测量方式，纳入更多年龄层的研究对象，探索包括接触区根方点-牙槽嵴顶距离、邻间隙形态等更多可能影响龈乳头充满的因素，会有助于更深入了解牙龈软硬组织之间的关系，进而更好地指导临床工作。此外，本研究结果发现传统牙冠外形分类方法的一致性欠满意，因此需要一种更为科学量化的牙冠外形分类方法来指导临床和相关的科学研究。

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(2014-10-16收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

Relationship between crown form of upper central incisors and papilla filling in Chinese Han-nationality youth

YANG Xuan1,2，LE Di1，ZHANG Yan-ling1，LIANG ling-zhi1，YANG Gang1，HU Wen-jie1△

(1. Department of Periodontology, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China; 2. Stomatology Center, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029，China)

Objective：To explore a crown form classification method for upper central incisor which is more objective and scientific than traditional classification method based on the standardized photography technique. To analyze the relationship between crown form of upper central incisors and papilla filling in periodontally healthy Chinese Han-nationality youth. Methods: In the study, 180 periodontally healthy Chinese youth ( 75 males, and 105 females ) aged 20-30 (24.3±4.5) years were included. With the standardized upper central incisor photography technique, pictures of 360 upper central incisors were obtained. Each tooth was classified as triangular, ovoid or square by 13 experienced specialist majors in prothodontics independently and the final classification result was decided by most evaluators in order to ensure objectivity. The standardized digital photo was also used to evaluate the gingival papilla filling situation. The papilla filling result was recorded as present or absent according to naked eye observation. The papilla filling rates of different crown forms were analyzed. Statistical analyses were performed with SPSS 19.0. Results: The proportions of triangle, ovoid and square forms of upper central incisor in Chinese Han-nationality youth were 31.4% (113/360), 37.2% (134/360) and 31.4% (113/360 ), respectively , and no statistical difference was found between the males and females. Averageκvalue between each two evaluators was 0.381. Averageκvalue was raised up to 0.563 when compared with the final classification result. In the study, 24 upper central incisors without contact were excluded, and the papilla filling rates of triangle, ovoid and square crown were 56.4% (62/110), 69.6% (87/125), 76.2% (77/101) separately. The papilla filling rate of square form was higher (P=0.007 ) . Conclusion: The proportion of clinical crown form of upper central incisor in Chinese Han-nationality youth is obtained. Compared with triangle form, square form is found to favor a gingival papilla that fills the interproximal embrasure space. The consistency of the present classification method for upper central incisor is not satisfying, which indicates that a new classification method, more scientific and objective than the present one, is to be found.

Esthetics, dental; Incisor; Tooth crown; Dental papilla

时间：2016-5-12 13：16：32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1316.004.html

R78

A

1671-167X(2016)05-0866-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.022

△Corresponding author’s e-mail, huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn