医疗损害事件中违法行为行政处罚的实践与探索

褚慰群+蔡纪平+盛林林

[摘 要] 目的 探索医疗损害案件违法行为的认定与行政处罚；方法 通过合理运用医疗专业知识及卫生法律法规对医疗损害案件中违法行为的认定与行政处罚，探讨对此类违法行为的处置办法。结果 成功完成了对医疗损害案件中违法行为的行政处罚。结论 对医疗损害案件中违法行为的可以予以行政处罚，并为今后正确处理类似案件提供经验和借鉴。

[关键词]医疗损害 违法行为 行政处罚

[Abstract] Purpose To explore the identification of the illegal？behavior？of medical damage？cases？and administrative punishment； Methods Through the rational use of the laws and regulations of medical？professional knowledge and？health？identified？violations of medical？damage in case？of？administrative punishment. Result The successful completion of the？administrative penalties for violations of？the medical damage. Conclusion Violations of the law on？medical damage？can？be subject to administrative penalties，？andprovide experience and reference for future？similar cases？correctly.

[key words]medical damage，illegal activities，the administrative punishment

《中华人民共和国侵权责任法》实施后，以事故鉴定为前提维护自身民事权利的必要性不复存在，这直接导致各方委托事故鉴定的数量和医学会完成鉴定的数量大幅降低，医疗事故概念在医疗损害民事责任领域已严重弱化，在行政责任领域将面临“空位”的局面[1]。由于目前无相关配套的法律法规规定对医疗机构及其相关责任人进行行政责任追究，故通常医疗机构以“赔钱了事”方式解决此类事件。面对今后越来越多的医疗损害案件，卫生行政部门该如何开展行政责任追究及医疗安全管理已摆在卫生行政部门面前的一项重大课题。本文就某区卫生行政部门对一起医疗损害案进行了立案调查，并作出了对责任医师给予警告的行政处罚。在调查取证、确定案由、适用法律、作出具体行政行为等方面做了初步尝试。

1 对象与方法

1.1 案例回顾 患者，男性，73岁。因“持续性中上腹疼痛10小时”于某年某月某日入住某院外科病房，患者既往有高血压病史20年，入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发性结石。入院后第三天上午在全麻下行胆囊切除术，术中生命体征平稳，出血少。术后予以抗炎止血等对症治疗。术后15小时左右患者出现胸闷气促，继之出现神志不清，呼之不应，脉搏未及，血压为零，双侧瞳孔散大，经积极抢救治疗后无效死亡。该病例经医学会医疗损害鉴定分析意见：①术前准备不够充分，未能充分执行内科会诊意见，未正确评估心脏功能以及患者对手术的耐受性。②术后患者疼痛始终未缓解也未引起重视，尤其是病情加重时，未能及时严密观察和采取相应抢救措施。③患者的异常心电图图纸未保存。鉴定结论：本例属于对患者的人身损害，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例医疗过错属于一级甲等医疗损害，医方承担次要责任。医方的过错与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。

1.2 方法

1.2.1 合理应用证据规则对违法行为进行认定

行政处罚的认证，是行政机关按照法定的程序和依据，对收集的证据能否作为定案依据进行衡量，并据此对案件事实作出判断的行为或者过程[2]。本案为医疗损害案件，笔者在搜查文献时发现，我国尚未有此案例报道。在本案中，办案人员紧紧围绕医疗损害鉴定结论对参与患者整个诊疗过程的所有医务人员进行了调查，经过细致深入的调查，监督员发现和收集了大量的间接证据，这就需要办案人员考虑行政处罚证据认证规则。在保证证据的合法性、真实性基础上，还要求证据与待证事实具有关联性。确保证据的关联性对于本案非常重要。案件调查中，重点运用《最高人民法院关于行政诉讼证据的若干规定》证明同一事实的数个证据证明效力性规则，（1）鉴定结论优于其他书证、视听资料和证人证言[3]。此案中医疗损害鉴定意见明确为术前准备不充分，术后病情观察不到位，会诊制度未执行等。证明效力显然要优于医师本人和医疗机构的证人证言。 （2）数个种类不同、内容一致的证据优于一个孤立的证据。书证（术前讨论单、会诊单、手术评估单等）、鉴定结论、证人证言等种类不同的证据形成了完整的证据链，证明了当事人存在的违法行为。通过开展调查，初步确定了主刀医师为该医疗损害案件的主要责任人，故再次对主刀医师开展了进一步的询问来巩固证据，如主刀医师对参与相关医疗过程的确认、对《医疗损害鉴定意见书》和人民法院判决的知晓度和认同度、对医疗过失环节的确认、医疗机构的处理意见以及其对该医疗损害案件的想法等。

1.2.2 被处罚人及案由的确定

此案中责任医师明确违反医疗工作制度，故以“违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果案”为案由，根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（一）项对责任医师做出警告的行政处罚。由于没有相关法律法规规定对医疗机构作出处罚，故某区卫生行政部门对医疗机构发放了卫生监督意见书要求医疗机构做好医疗质量安全管理工作。医疗事件发生后1年卫生行政部门对此医疗损害案件开展立案调查，依据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（一）项的规定，对责任医师给予警告的行政处罚。

2.讨论

2.1 关于医疗损害案件中违法事实的认定

2.1.1 办案人员对违法事实的认定能力

医疗损害案件中违法事实的认定是确认医疗损害责任人和确定案由的关键。在处理医疗损害案件时，需要紧密围绕医疗损害鉴定意见的内容开展调查和收集证据认定案件事实，来达到排除作出处罚决定人员的合理怀疑的程度。即以证据的最大盖然性为证明标准。在此种情况下，不应再坚持客观真实的标准，而是应采用法律真实的标准[4]。在该起医疗损害案件的调查过程中发现违法事实主要涉及医疗专业知识，所以需要办案人员熟悉掌握相关卫生法律法规规范外，要具有一定的临床专业知识能力，并善于收集和分析归纳医疗损害案件中涉及的违法事实，努力提高对违法行为的认定能力。

2.1.2 医学专家认定违法事实的法律效力。

《医疗事故处理条例》确定了医学会鉴定医疗事故的地位，而《侵权责任法》实施后，医疗纠纷民事赔偿中淡化了医疗事故概念，未对鉴定制度进行规定，医疗损害责任鉴定由谁承担在实践中存在争议[5]。在处理本例医疗损害中，办案人员主要是根据鉴定结论开展调查取证来认定责任人，但对复杂疑难医疗损害案件处理中责任医务人员不认可或对处理有异议的，卫生行政部门可依据法院判决书采信的医疗损害鉴定书作为行政处罚的要件。但对于多过失环节医疗损害案件所涉及的责任医务人员的认定，可邀请参与医疗损害鉴定的专家和相关人员进行分析讨论，以便卫生行政部门对此类案件作出公正合理的处罚，避免行政不作为、乱作为的发生。

2.2 法律法规的适用

某区卫生行政部门在集体讨论时对处罚对象及适用法律法规依据持有3种意见。根据《医疗机构管理条例》及《上海市医疗机构管理办法》对医疗机构做出行政处罚；根据《医疗事故处理条例》对医疗机构及责任医师作出行政处罚；根据《中华人民共和国执业医师法》对责任医师作出行政处罚。

2.2.1认为适用《医疗机构管理条例》及《上海市医疗机构管理办法》的观点。本案处罚对象如果定为医疗机构，应首选行政法规。《医疗机构管理条例》第三十四条规定：医疗机构发生医疗事故，按照国家有关规定处理。《上海市医疗机构管理办法》第三十二条规定：医疗机构从事医疗执业活动，必须遵守有关法律、法规、规章和医疗技术规范、职业道德规范。医疗机构应当按照国家和本市的医疗质量控制要求，执行各项规章制度和各级各类人员岗位责任制，加强医疗质量管理，确保医疗安全和服务质量。但是在此二法中都没有相应的罚则，因此，客观方面无法适用。

2.2.2 认为适用《医疗事故处理条例》观点。医疗损害鉴定意见书与医疗事故鉴定意见书均由医学会内医学专家库的专家鉴定后得出的鉴定意见，所以其所形成的鉴定意见都具有相同的法律效力。但在该起案件中医疗损害鉴定意见书明确写明是参照医疗事故分级标准，没有明确定性为“医疗事故”，因此不能适用《医疗事故处理条例》来处罚。

2.2.3 认为适用《中华人民共和国执业医师法》的观点。此观点认为，应当适用《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定的“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。本案中责任医师属违反该条第（一）项条款：违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。讨论中对于“造成严重后果”的认定，某区卫生行政部门认为由于医方原因造成患者死亡、植物状态或者残疾的均属于严重后果，故在本案中，由于责任医师违反了医疗机构的医疗工作制度，比如会诊制度以及手术管理制度，由此造成患者的死亡有因果关系。本案涉及的直接责任人为医师，故直接适用此法律，效果更直接和明确。

2.3 完善法律法规，健全配套制度[6]

由于《侵权责任法》使用了医疗损害责任这一概念，但却没有规定相对应的医疗损害责任鉴定的内容，所以应用这一概念使得医疗损害责任与医疗事故责任之间不再有关联，也使得《医疗事故处理条例》不再是处理医疗侵权案件的特别法。所以笔者认为，需要对我国现行的法律法规及相关制度加以完善，需要使用相同的标准来保护各方当事人应有的权利，只有坚持不断完善相关法律法规，才能公平地对待医患双方当事人。

通过对此医疗损害案件查处对今后卫生行政部门加强医疗损害案件的查处工作奠定了扎实的基础，同时在辖区各级医疗机构及其医务人员中引起了不小的反响。而医疗损害案件将会越来越多，这需要提高医务人员医疗安全防范意识的同时，需要卫生行政部门能有效应用卫生法律法规加强医疗安全的监管。

[参考文献]

[1] 刘宇，尹绍尤，陈倩.侵权责任法实施后医疗事故概念的重新定义[J].中国卫生法制，2012，3：56.

[2]安洪武.浅析行政处罚证据规则适用中的几个问题[EB/OL].http：//biog.sina.com.cn/s/blog-4eec8c810lOOOaul.html 2007-lO-19.

[3] 最高人民法院.最高人民法院关于行政诉讼证据的若干规定[S].2002.

[4] 徐继敏.行政程序证据学基本问题研究[M].四川：四川大学出版社，2010：140.

[5]郑雪倩， 高树宽，曹艳林，等.建立统一医疗损害技术鉴定制度的思考[J].中国医院，2015，19（2）4-5.

[6]赵桐，唐怡.医德法并重解决医患纠纷[J]中国卫生事业管理，2013，30（3）：187-188，199.