上海市某区民营医疗机构执业现状和监管对策分析

潘琴+何晓燕+沈新+徐章

随着医疗改革的不断深入，作为国有医疗机构的重要和有益补充，民营医疗机构迅猛发展，对有效缓解国有医院的压力，保障群众的身体健康起着重要的作用。2015年1月国家卫生和计划生育委员会发布的《关于加快发展社会办医的若干意见》中指出，加大发展社会办医的支持力度，放宽举办主体要求，进一步放宽境内、外资本在内地设立独资医院的范围。此后，各种形式的民营医疗机构将快速增长，提高管理能力，建立有效的监管机制势在必行。2016年 月，我们对上海市某区2014—2015年门诊部以上民营医疗机构（以下简称民营医疗机构）的执业现状、存在问题及监管对策进行分析，为促进医疗资源合理配置，保障医疗安全提供参考依据[1]。

1 材料与方法

1.1 资料来源

民营医疗机构基本数据来源于上海市卫生监督信息综合平台、上海市某区卫生和计划生育委员会采集的《医疗卫生机构年报表》，统计范围不包含停业和未开业的门诊部以上的民营医疗机构。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用自制的《上海市某区民营医疗机构执业现状调研表》《上海市某区民营医疗机构投资人情况调研表》进行问卷调查，共发放问卷62份，回收有效问卷62份，有效回收率为100.00%。

1.2.2 个别访谈、焦点组访谈 对民营医疗机构出资人、负责人开展个别访谈；对卫生监督执法分管领导、具有丰富经验的卫生执法人员、卫生事业管理专家进行焦点组访谈。

1.3 统计学分析

资料录入EXCEL软件，采用描述性方法进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 数量及构成 截至2015年年底，上海市某区民营医疗机构共有34家，其中医院6家，养老院1家，综合门诊部19家，专科门诊部8家。调查时处于停业的民营医疗机构共有3家，其中医院1家，综合门诊部2家（表1）。

2.1.2 床位数和牙椅数 31家民营医疗机构中，5家医院、1家养老院共核准床位224张，其中5家医院核准床位199张。31家民营医疗机构共核准牙椅数63张。

2.1.3 纳入医保情况 31家民营医疗机构中，纳入医保的共有3家，其中医院1家，综合门诊部1家，专科门诊部1家。

2.1.4 特色专科情况 31家民营医疗机构中，口腔特色的8家，中医特色的4家，美容外科、美容皮肤科特色的2家，外科特色的1家。

2.2 执业现状

2.2.1 医疗服务指标 31家民营医疗机构2015年度门诊人次数为36.73万人次，与全区年门诊人次数相比所占比例不大，住院人次数和手术人次数均较少（表2）。

2.2.2 卫生技术人员配备情况 31家民营医疗机构中，共有医师269人，护士255人，医技人员66人。高级职称医师仅有52人，占19.3%，护士和技师均无高级职称人员。医师>60岁的117人，占43.4%，护士<30岁的179人，占69.9%（表3）。

2.3 执业发展存在问题

2.3.1 办医规模不大 调查时辖区核准的民营综合医院共5家，养老院1家，实际收治住院病人的只有养老院，5家综合医院均未收治住院病人。民营医疗机构所占的医疗服务市场份额较小，优势不足，开展的诊疗活动有限，综合性门诊部以妇科、内科、中医科为主，特色科目不多，医疗设备不足，医疗技术水平不高，不具备核心竞争力。

2.3.2 人员流动性大 一些民营医疗机构为了节约成本，用相对低廉的价格雇佣外省市返聘、刚出校门的毕业生及本地的以前内部医疗机构退休的医务人员，医技人员如超声科外聘较多。临床人员流动繁忙，医疗质量得不到保障，不利于医疗安全。

2.3.3 违法违规行为多 2014年1月1日至2015年12月31日，上海市某区卫生和计划生育委员会共对31家民营医疗机构立案处罚86件，暂缓校验3户次，违法行为主要集中在消毒卫生、医疗执业、传染病等方面。民营医疗机构的制度建设及依法执业能力存在明显不足。

2.3.4 社会诚信缺失 个别民营医疗机构为追求经济效益，吸引招揽病人，提升知名度，通过户外、杂志、网络等形式发布医疗广告，甚至雇佣医托，不乏有欺骗、误导患者的行为，给患者造成了经济损失和心理伤害。民营医疗机构的信誉不佳、诚信缺失已成为阻碍其发展的一个重要因素。

2.4 监管情况

2.4.1 监督执法 依照“自查、巡查、督查、严查”的四维监管模式，确立“以质量为导向，兼顾过程监管”的监管路线，2014—2015年切实落实重点部门、重点环节的管理措施，突出对口腔科、消毒供应室、手术室等重点部门及医疗污水设施安装、检测处理等环节的监督检查，监管时采取错时监督、回头检查的执法方式，加强执法力度，提高监管水平。2014—2015年对辖区31家民营医疗机构共出动卫生监督员2 068人次，监督检查517户次，共发放责令改正通知书214份，卫生监督意见书21份，不良记分共100户次，记分分值达220分。

2.4.2 行政处罚 区卫生和计划生育委员会监督所在日常监督执法、专项整治、监督抽检中对辖区31家民营医疗机构存在的违法行为共立案处罚86件，罚款人民币18.46万元，没收违法所得8 239元，违法行为主要是医疗机构执业、消毒卫生管理、医疗废物处置等方面（表4）。

2.4.3 举报投诉 2015年与2014年相比，各类举报投诉呈明显上升趋势，投诉举报内容涉及雇佣医托、人员资质、母婴保健、医疗广告、消毒管理、医疗废物等。2014—2015年各类投诉举报共43件，查实24件，查实率为55.8%（表5）。

3 讨论

3.1 民营医疗机构监管存在问题和成因分析

3.1.1 法律法规滞后 《医疗机构管理条例》于1994年颁布实施，作为国务院制定的行政法规，是目前针对医疗机构监管现行有效的最高法律，但《医疗机构管理条例》在对于民营医疗机构的监管方面是缺位的，明显滞后于民营医疗机构的发展。如对目前民营医疗机构雇佣医托、开展与疾病无关的检查、虚假诊断、不书写病历等均无相应的处罚条款规定。同时《医疗机构管理条例》中行政处罚罚款金额低，威慑力不够。再如对民营医疗机构退出机制不完善，实际操作困难。法律法规不完善，影响了执法部门对于民营医疗机构的监管和效果。

3.1.2 执法取证难 民营医疗机构为了规避检查，很少留有患者门诊病历、检查报告、收费票据等，有时卫生监督员监督检查、举报调查时发现了蛛丝马迹，但除非卫生监督员发现了证据，形成证据链，否则个别民营医疗机构对涉嫌违法行为和事实拒不承认，卫生监督员执法时感觉力不从心、束手无策。如非法开展胎儿性别鉴定、非法开展终止妊娠手术等母婴保健技术服务，民营医疗机构在非工作时间开展、处所隐蔽，监督执法很难发现，有时只能依靠举报取得相应的线索再开展调查。

3.1.3 医疗执法监督队伍力量不足 区卫生和计划生育委员会医疗机构监督科9名卫生监督员，承担了辖区内各级各类医疗卫生机构共278家的监管任务，在人力方面显得捉襟见肘。医疗服务监督管理有近百部卫生法律法规、专业标准和技术规范，涉及医学知识多，专业性强，人员综合素质要求极高，目前辖区医政执法人员紧张，吸引优秀有临床背景的人才力度不够，影响医疗服务综合监督执法工作深入开展。

3.2 民营医疗机构监管对策

3.2.1 准入阶段 结合区卫生和计划生育委员会制定的区域设置医疗机构规划，在政策上支持和引导社会资本建立能与公立医疗机构错位发展，形成资源互补的民营医疗机构，引进先进设备和技术，拓展优势学科，培育专科品牌，同时推进医养结合，鼓励社会资本举办康复、护理、养老机构，提供优质的医疗服务，赢得社会认可。

3.2.2 执业阶段

（1）开展错时监督。加大对民营医疗机构的执法力度，开展错时监督、回头检查的执法方式，在周末、节假日适当安排临时检查，对群众反复举报却难以查实的民营医疗机构采取蹲守的方法，有效打击违法行为。

（2）完善预警机制[2]。根据社会热点问题和群众反映情况，对民营医疗机构执法中的难点提前进行强化监督，对违法行为多、投诉举报多、医疗纠纷集中的民营医疗机构开展法定代表人约谈制，以教育与处罚相结合，将监管模式从事后监督向事前监督转变。

（3）推进联合巡查。联合行业协会、质控中心等部门开展联合执法，邀请各类专家参与医疗服务行为监督检查，充分发挥其在诊疗各环节质量评估、各种治疗仪器的适应症和使用方法、疗程把握等方面的技术优势，科学公正查处各种不合理检查、不合理治疗行为，增强监管质量和效果。

（4）实行处罚公示。利用区卫生和计划生育委员会网站对区卫生和计划生育委员会作出的行政处罚进行公示，畅通信息渠道，正确导向社会舆论，努力提升卫生执法对违法违规的震慑力和社会影响力，有利于社会监督。同时建立民营医疗机构诚信档案，将民营医疗机构的执业行为与其发展挂钩。

（5）加大技术执法。探索运用软件技术加强技术执法，开展实时监控，对监控中发现的问题进行针对性追查。如运用技术软件，如门诊日志、收费系统、手术登记、B超登记等对关键环节、重点技术开展实时监控，发现问题及时追踪调查，提高监管效率。

3.2.3 退出阶段

依据《医疗机构校验管理暂行办法（试行）》、《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》，以民营医疗机构年度校验为抓手，对于不良执业行为记分累积超过12分的坚决给予暂缓校验，对暂缓校验期内仍有违法行为的直至注销《医疗机构执业许可证》，进一步完善落实退出机制，保证执法的威慑和效果，优化辖区医疗资源结构，服务老百姓安全就医。

参考文献

[1] 魏超，孟开，郭默宁，等. 北京市某郊区民营医院现状及发展对策研究[J].中国医院，2015，19（12）：29-32.

[2] 程德广. 上海市长宁区非公立医疗机构执业现状及监管对策[J].上海预防医学，2012，24（3）：150-151.

（收稿日期：2016-06-20）