社会医疗保险费支出长期居高不下的思考

2016-11-22赵良华

中国乡镇企业会计 2016年10期

赵良华

社会医疗保险费支出长期居高不下的思考

赵良华

社会医疗保险作为社会保障的重要组成部分，在社会保障体系中占有重要的作用，但是长期以来由于种种原因导致社会保险费用长期居高不下，为此影响社会保险公信力与可执行性，本文立足于此，认为社会保险费用长期居高不下原因主要是不合理利用以及收支保障体系的不健全，但是不可忽视我国处于社会转型期社会情况复杂，社会治理体系下转换不完全的大背景；同时认为，通过现有体制的合理化改造，可以充分实现资金合理利用做到社会保障收支平衡，完成社会医疗保险费用合理化利用，完成其在社会整体治理与保障中的再定义。

社会医疗保险费用；支出；长期；居高不下

随着城市化进程加快，城市人员不断增多，在2015年城镇居民医保和新农合已经合并成城乡居民医保，面对这样的形式，社会医疗保险覆盖人员越来越多，原来以单位为中心的城市计划经济形态式的社会保障体系难以为继，再加入“新农合”之后农民大量进入医疗保障体系，对于医疗保障支付能力也是很大考验，但是这对于社会医疗保险支出来说，是不得不经历的阵痛，但是医疗费用居高不下已经成为一个新问题，通过有效的原因分析得出相应的解决措施是当务之急。

一、社会医疗保险费用支出长期居高不下原因分析

（一）支付制度原因分析

现有的社会医疗支付制度下，职工基本医疗保险费用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，职工缴费比例为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费比例可作相应调整。更重要的是，多年来居民基本医疗保险（现在的城乡居民医保）人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，从全国来看已经由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，而青岛地区基本一直接近80%。财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。2015年居民医保政府补助标准为每人440元、560元，个人缴费为130元、350元，（青岛地区居民医保的标准），这样一来导致泛福利化的担忧，这使公众认为医疗保险是一种福利而不是保险。而且财政补贴比重过大，不仅带来财政是否可支撑的问题，也使得居民医保有滑向福利制度的危险。完善居民医保筹资机制的基本原则，是回归社会保险属性。但是这并不是支出长期居高不下的唯一原因，还有就是过度医疗情况，所谓过度医疗指的就是“小病大治”以及过度使用“住院医疗”。并且过度医疗可以分为，两方面其一是观念导致的过度医疗，这样的情况在农村新入保人群中比较常见，农民由于见识有限，将医保作为一种社会福利机制，带有小农的盲目性，并以此造成医疗支出的增加。另一方面是医疗资源分配不合理导致的，虽然，名义上社会医疗保险属于全民医保性质，但是由于我国官僚体制固有的弊端，不同群体之间所受的待遇不同，很大程度上，有限的医疗经费实际应用于受众面较小，很多人得不到本应属于自身的医疗费用，更严重的是由此造成过度医疗也极大的消耗了本就不充裕的社会医疗保险费用。

（二）社会医疗行为分析

随着城市与农村居民共同融入到医疗保障系统，共同的支付条件下，对于自身的基本健康环境越来越重视，并且由于定点医疗机构面对经济利益的诱惑，以及外包科室为了完成自身盈利，变相鼓励患者进行过度医疗，另一方面，由于农村居民不具有科学的健康控制思想，片面将药物的好坏与药物的价格进行挂钩，造成在进行药物选购时相比于病症所需花费巨大，并且很多患者并不从自身实际患病情况考虑，往往进行“挂床住院”，造成“小病大养”甚至“无病住院”，这样的医疗行为在基层医院比比皆是。在这样一种双赢的情况下，一些医院对于定额控制极为不利，造成严重的定额超支，甚至于一些医院费用增长同比增加110%。同时，在经济利益的诱惑下，往往铤而走险，出现“虚假住院”、“造假病历”等骗取医保基金的现象。

（三）社会治理条件分析

笔者认为，社会医疗保险费支出长期居高不下深层次原因，还在于我国社会治理条件转变程度不够，仍旧处于人情社会下医保经办机构对医疗机构管理权限的受限，有些大的医院根本不管医保经办机构的规定，因为经办机构在人社而医疗机构的主管单位为卫生，甚至有的医院公开说，拨的费用有够我们就不现场报销的，让病人自己回经办机构报销吧。中国人情社会的规则，使经办机构无法放开手脚去处理违规的医疗机构，而更重要的是，养成了普通人对于医疗体系的感情疏离感。正如上文所说的，很多参保者并不认为保险与自己息息相关，他们认为自己只不过是政府福利中的小范围受益者，自己所得到的利益与整个他们所认为利益集团相比，是很微不足道的，这样一来就形成了鲁迅先生笔下阿Q所说的“和尚摸得我摸不得”的心理状态，这样的社会治理基础状态也导致了社会治理难度增加。我们也要看到虽然我国尽力向高效廉洁的社会治理系统转变，但是作为整体的社会治理系统却处于一种，治理机构的表面缩减与财政支出的不断增加过程中，这样一来更是导致原有的社会医疗保险系统受到权力的侵袭，而且政府在财政支出遇到问题还会利用医疗费用进行财政支出应付，更加剧了社会医疗保险支出。在近五年的医改中，出现了改革悖论即越改革医疗保险支出越多，然后不得不进行再一次改革，力图通过此完成前一次改革所未能完成的作用，不仅如此，在改革中制度化改革甚至于出现了制度化名词更换以代替制度提升的结果，客观上进一步加强人情社会对于制度的影响。

二、社会医疗保险费用支出居高不下解决措施试探

（一）增强改革措施落实程度

我们要看到，中国人所谓的权不是由制度来设定，也就是说，没有一个制度上的权限，而是在一特定位置上通过自己的权度、权量、权衡来获得其权力并表现其权威的，所以为针对医疗保险费用支出上的无序局面，最重要的就是进行整体性的制度构建，设计制度上限设置，通过制度限制人情，尤其在现在制度中城乡一体化情况下，情理相和就成为重要的标准，而制度则是关键。首先，进行增强改革，完成社会有效制度化，通过制度的刚性来克制人情的侵蚀，同时，通过建立循坏检查制度，设立巡视组，定期进行决算，“量入为出”，有效进行合理化保险费用支出。其次，重视民主化与公开性，作为一项社会保险措施，本着为所有参保人负责的精神定期公开账目以及支出，建立整体化服务公开体系，通过整个社会的力量促进改革进入中坚阶段，增强改革有效性。

（二）社会理性化医疗

现在社会处于一种浮躁状态中，很多人存在一种被迫害心态即认为自己在社会中处于弱势地位，所以在这种情况下，渗透社会医疗支出过程中，就会导致人们过分强调个人当前利益，将自己手中的一切权力转化为经济利益，当然就会导致社会不理性医疗的状况，所以现在医保部门和医院应当加强宣传，一方面使参保人员认识到自身过度医疗对于身体以及未来的危害；另一方面，通过制度束缚，使参保人不能够进行过度医疗；另外，提升医院医生的道德素质，让他们在参保人进行过度医疗的过程中进行适度的劝解，并为他们做出适合自己的健康规划，尤其是应该给参加保险的农民进行医疗知识普及，以免他们过于注重短期利益而忽视长期医疗规划。

（三）医院合理化救治

医院合理化救治，主要是针对部分医院逐利化倾向严重的现象。具体实施部分可以分为两个方面，首先，在医院内部进行严格的急诊程序，做到记录的完整可靠；其次，对医生素质的定期培训，提高医务人员的道德素质；再次，建立完整的医院资格审核机制，通过“倒逼机制”来对医院过度医疗状态进行改革，同时也要理解一部分中小医院资源不足的状况，对他们进行科学评估后的财政倾斜，以此降低医院被迫进行过度医疗的负担，缓解道德与经济的矛盾。