行业治理的技术支撑

李绥州

美国医疗卫生事业为3亿多美国人提供服务。其经济规模占该国GDP，总量的20%左右，与世界各国相比，其体量之庞大无出其右者。但整体看，美国医疗卫生行业服务秩序井然，质量和水平也非常高。观察发现，标准化为该国医疗卫生行业治理提供了强大且有效的技术支撑。

一、标准的载体和形式

广义上讲，标准指的是约束行业服务的一切尺度、规范。美国医疗卫生服务标准的载体或表现形式约有九种：一是由国会制订的法律（Act）。此为最高层次的行业服务标准，其中最重要的是1935年的《社会保障法》和2010年的《平价医疗法》。这两部法律奠定了美国医疗卫生服务的框架、内容和结构，以及行业服务的精神和价值，反映和代表了美国国家医疗卫生服务制度设计的最高成果。二是政府制订的相关政策（Policies）。为落实法律规定，政府制订了大量的政策，解读、实施并检讨法律规定。三是政府实施行业管理的规章、规则和制度（Regulations/rules）。四是各类业务指南、指导书（Guidance/Instructions），如《受益人权益告知制度》（HHccN）就是指导业务部门如何编写告知文件、编制表格。五是业务路线图（Roadmap）。其特点是用关键线路法，清晰描述业务流程和实施步骤。如《更好的照顾和更健康的你路线图》，就是一张分为八个步骤的民众健康生活行为指南。六是业务协议（Agreement）。它是政府、医疗服务提供者、保险机构以及公众（民）之间就某些业务达成的共识以及反映共识的条款。这些条款构成医疗卫生服务供给的依据和标准。其中最主要的是政府医疗卫生监管部门与医疗服务提供者、合同商所签署的协议。七是“问答式标准”（Q&As）。很多情况下，医疗卫生主管部门以“问一答”的形式阐明、解释法律精神，并建立业务规范。如关于《平价医疗法》4004条款的解释和说明，就采用了“问一答”形式。八是专函式标准（Letters）。医疗卫生主管部门对各州业务指导，特别是就某个专项问题，常常使用专函的形式。九是工具箱（包）形式（toolkit）。如联邦政府指导各州的工作或者上级管理人员辅导下级或一线的工作，很容易以“工具箱”的形式提供管理方法和技术指导。这些方法和技术自然构成业务规范和标准。如在“医疗补助和儿童福利资料收集系统”（Medicaid and CHIP DataCollection Systems）的运营中，联邦政府就为州提供数据收集、生效和报告管理式医疗等业务提供工具包支持。从以上九种情况看，医疗卫生服务标准呈多元化的表现形式，标准载体不拘一格。

二、标准的体系

美国医疗卫生服务标准体系非常完整，规模也非常庞大。大致可以划为三类：一是公权力运行的标准，即美国卫生和公众服务部（HHS）及各州医疗卫生主管部门所需要遵循的规则和制度。其覆盖范围非常广泛，大致包括公民健康权保护、健康保险、社会服务、预防和健康、提供者和机构、公共卫生和安全、应急和回应、研究、教育培训以及投诉、申诉受理等。二是医疗卫生服务的业务标准。这类标准覆盖医疗保险、医疗补助、儿童福利、医疗保险和医疗补助关系的协调、私营保险公司、业务和技术创新、研究和分析、业务延展等。这里面，每类业务都包含一个规模庞大的标准体系。如“医疗保险”领域的标准，就覆盖医疗保险界定、付费/支付、CMS表格、编码、守法和审计、各项福利之间的协调、覆盖范围、电子健康、资格和登记、晚期肾病患者治疗、预防舞弊和欺诈、健康计划、医疗保险福利、医疗保险合同、医疗保险付费服务B部分药品、医疗保险服务费支付、处方药覆盖范围、疾病预防服务等。标准覆盖了各项业务的所有环节、面对所有公民的所有供给的规模等。三是监督控制和质量管理标准。特别是质量控制方面，美国医疗卫生管理体系给予了足够的重视并设计了周密、严谨的标准体系。首先是制订了医疗卫生服务的《质量战略》，突出“以价值为基础”的质量管理理念，要求各服务机构提供有质量的服务。拨付经费也是按质论价，不符合质量要求的，其所得费用也会打折扣。然后，HHS建立了医疗卫生的质量改进组织（QIO），专门负责研究、评价和改进医疗服务质量问题。

三、标准体系的特点

纵观美国医疗卫生服务标准体系，我们发现它具有以下特点：

一是价值理念明确清晰，突出构建以人为本、以质量为目的的医疗服务供给体系。从《社会保障法》到《平价医疗法》再到各项具体业务标准，无不体现以病人的需求为导向的服务供给理念。标准体系重视对公民权的保护，如公民应该享受的医疗服务的规模和质量，以及享受这种服务的过程中公民个人所应享有的人格尊严等。甚至医疗服务表格的设计都体现出人性化的一面，填写起来十分方便。

二是覆盖全面、体系健全。据深入观察，美国医疗卫生服务标准体系十分完善，覆盖了从公权到私权、从机构到个人、从服务内容到服务行为、从联邦到州等等所有与医疗服务相关的行为，即医疗卫生服务的各个领域、各个环节、管理的各个层次，都有法律、制度、标准和规范可依。这有力保障了医疗服务行业的秩序，查阅各类文献，没有发现有“医闹”、“伤医、杀医”的恶性事件。

三是制度、规范和标准的制修订过程呈开放性，广泛听取公众的评价，并且在向国会汇报或最终出台前，必须辟出专章说明在征求意见阶段社会有哪些建议和要求，以及接受或拒绝的理由和原因。如2009年制定各州协调标准时，就公布草案，听取公众意见；HHS在制订战略规划时，就充分听取社会意见，并在给国会的报告中进行了详细的说明。这保障了标准的实用性和针对性，确保标准接地气、真的管用。同时，也可以帮助及时发现问题、解决问题。

四、是标准的双轨制。美国是联邦制国家，医疗卫生服务标准既有联邦的统一要求，同时也给各州一定的空间和自主权，允许根据各州的实际情况适当调整。如医疗补助的联邦标准为贫困线的133%，而各州则可以适当提高，有的州甚至提高到160%，即“封底但不封顶”。有时，为了鼓励创新，允许各州在经过申请并获得批准的条件下，采用不同于联邦标准的探索性措施。

五是美国的基本医疗卫生服务的供给没有二元结构，即不存在城乡差别。对城市内部各群体之间的服务也没有差别，所提供的是均等、无差别的服务，标准没有差异地适用于所有的人。

六是标准发挥着规范供给规模的作用，也同时发挥着合同和契约的作用。即标准一旦发布，各利益相关者严格遵照执行。美国私营健康保险行业比较发达，保险公司销售其产品或服务所依据的就是相关标准。这样，标准自然转化为政府和保险公司之间预定的合同或契约条款，各方面的权利、义务关系就非常明确。

标准有效规范了美国医疗卫生服务的行业秩序，保障了行业服务的质量。这对我国基本医疗卫生立法、构建医疗服务标准化体系，无疑具有重要的参考和借鉴意义。