侵袭性垂体瘤的MRI成像特点及诊断价值研究

谷青芬,关 勇,臧加伟

(大同市第二人民医院肿瘤医院磁共振科,山西大同037000)

侵袭性垂体瘤的MRI成像特点及诊断价值研究

谷青芬,关 勇,臧加伟

(大同市第二人民医院肿瘤医院磁共振科,山西大同037000)

目的探讨MRI成像在侵袭性垂体瘤诊断中的临床价值。方法回顾性分析29例201303-201603在大同市第二人民医院就诊并经手术和病理证实为侵袭性垂体瘤患者资料，以MRI和术后病理为标准确定其侵袭性并分组，对2组不同诊断手段结果的阳性检出率进行相关统计分析。结果MRI组，29例病例中27例判定为侵袭性垂体瘤；病理组,29例病例中6例判定为侵袭性垂体瘤；2组相比差异有统计学意义。结论磁共振成像可清楚反映侵袭性垂体瘤的生长特征，侵袭方式及范围，较病理检测手段灵敏度高、准确率高，是诊断侵袭性垂体瘤的重要方法。

侵袭性垂体瘤；磁共振诊断；价值

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤，约占颅内原发肿瘤的10%。垂体瘤源于腺垂体，在组织学上属于良性肿瘤，但少数垂体瘤呈侵袭性生长，生物学行为似恶性，称为侵袭性垂体瘤[1]。侵袭性垂体瘤（invasive pituitary adenoma IPA）是指瘤体呈腺瘤结节样生长，且常侵犯周围结构，如海绵窦、鞍上、鞍旁、鞍底和斜坡骨质、包绕颈内动脉等，但无颅内外转移，临床上有易出血、坏死，手术难以彻底切除、术后复发率高的特点，治疗非常困难[2]。其诊断缺乏特异性的分子生物学标准,主要依靠影像学,术中探查和术后病检[3]。近年随着影像学和病理学的发展,对IPA的诊断有了新的认识。本研究分别以MRI的Knosp-Steiner分级和病理Ki-67标记指数(Ki-67LI)为标准来确定垂体瘤的侵袭性,分析并探讨IPA的诊断标准。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集大同市第二人民医院201303-201603期间经手术及病理证实的侵袭性垂体瘤患者29例，年龄19～64岁，平均44岁，男12例、女17例。病程15 d～2.3年，临床主要症状表现为头疼、头晕7例,泌乳闭经综合征5例，肢端肥大症5例,视力下降7例,无症状者2例。

1.2 方法

1.2.1 IPA诊断标准

MRI组：WKnosp-Steiner分级Ⅲ或IV级为标准，确定为IPA,I或II级为非侵袭垂体瘤，病理组：ki-67标记指数＞3%为标准，确定为IPA,＜3%为非侵袭垂体瘤。

Knosp-Steiner[4]分级是指，以蝶鞍中段冠状位扫描平面为参考,颈内动脉海绵窦段(C4)及床突上段(C2)之间内、中、外切线为标志,来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。0级：肿瘤局限鞍内和颈内动脉内侧壁连线内；I级：肿瘤位于颈内动脉中央连线内；II级：肿瘤位于颈内动脉外侧壁连线内侧；Ⅲ级：肿瘤达到颈内动脉外侧壁连线外,海绵窦内各静脉丛将消失；IV级：海绵窦内颈内动脉被肿瘤包裹,静脉丛消失。

病理检查方法：从垂体腺瘤的病理组织学角度、肿瘤自身增殖的生物学行为来定义IPA,Ki-67抗原是细胞增殖周期特异性核抗原,Ki-67LI是一种反映肿瘤增殖活性的指标,判断肿瘤是否具有侵袭性的Ki-67LI截断值为3%[5]。

1.2.2 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件包,对2组计数资料比较采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。比较MRI和病理2个组观察指标的灵敏度、准确度。⋅

2 结果

2.1 MRI组IPA灵敏度、准确率

29例侵袭性垂体瘤均行MRI平扫及增强扫描。侵犯方式以蔓延和包绕为主，海绵窦受侵14例，视交叉受侵11例，蝶窦受侵3例，1例斜坡受侵，第三脑室及其他部位受侵2例。

MRI影像特征与术中诊断比较29例病例术后病理均诊断为侵袭性垂体瘤，与MRI诊断相符率达100%。MRI观察侵袭性垂体瘤所累及周围组织包括：海绵窦、视交叉、颅底骨质、蝶窦、第三脑室及其他部位，与术中所见基本相符，相符率为88.5%。见表1。

表1 MRI影像显示周围组织受累情况与术中所见比较（例）

2.2 病理组IPA灵敏度、准确率

29例侵袭性垂体瘤进行Ki-67抗原病理组织学检查,其中6例ki-67标记指数＞3%，被确定为IPA。

2.3 统计学结果

2组比较差异有统计学意义(P=0.000),MRI的Knosp分级的灵敏度为100%,准确度为88.5%,而病理Ki67LI的灵敏度为20.7%,准确度为22.2%。因此，MRI的Knosp分级在诊断侵袭性垂体腺瘤的准确性上明显高于病理Ki67LI（灵敏度+准确度）。

3 鉴别诊断

3.1 颅咽管瘤

为鞍区第2大常见肿瘤，以鞍上多见，少数发生在鞍内,无明显性别差异，有2个发病高峰，第1个发病高峰为儿童时期或青少年，第2个高峰为60岁左右，多为厚壁囊性和实性组织成分组成，囊性部分在T1,T2加权像均表现为境界清楚的高信号影，而绝大多数肿瘤实性部分常见壳状钙化，因MRI显示钙化欠敏感，又不具有特异性，故诊断时应注意结合CT。没有囊变、钙化的颅咽管瘤比较难与之鉴别，应该注意腺垂体是否存在，蝶鞍是不是扩大。

3.2 脑膜瘤

因为脑膜瘤需行开颅手术，而大部分垂体腺瘤则选择经蝶窦入路切除，所以2者之间的鉴别十分重要。约10%的脑膜瘤发生于蝶鞍旁区，起源于蝶鞍周围的不同部位，包括鞍结节、床突、蝶骨翼和海绵窦，生长缓慢。MR平扫T1，T2加权像肿瘤信号强度与灰质相等，无明显对比差异。但其占位效应、硬膜增厚、邻近脑白质受压变形、脑白质水肿和估值增厚等间接征象成为重要的诊断指证。MR增强呈明显均一对比强化。另，MR矢状位或冠状位扫描如能显示垂体大小正常或显示平直的鞍隔对诊断也是有力的佐证。

3.3 脊索瘤

侵袭性垂体瘤主要位于斜坡者需要与脊索瘤相鉴别：脊索瘤较少见，可见于任何年龄，绝大多数病例位于斜坡，少数位于垂体窝或岩骨旁，为良性病变，但具有局部浸润和破坏性。MR平扫T1WI呈等或低信号，T2WI为不均匀的等高信号。广泛浸润者呈不均匀、混杂信号，系出血、坏死、囊变、钙化所致。增强扫描病灶呈明显不均匀强化。

3.4 转移瘤

1%～5%的恶性肿瘤可转移至垂体并引起相应临床症状，特别是乳腺癌和支气管肺癌，其MRI表现无明显特征性，但没有垂体窝的相应扩大，可结合临床进行鉴别。

4 讨论

垂体腺瘤是鞍区常见肿瘤，按照肿瘤生物学行为分3类,即非侵袭性垂体腺瘤、侵袭性垂体腺瘤和垂体癌［6］。侵袭性垂体瘤是由Jefferson于1940年首先提出［7］，是指腺瘤细胞侵犯周围正常组织结构并引起相应的组织结构破坏。后又有学者将其定义为突破包膜生长或向邻近结构侵袭的垂体腺瘤，是介于非侵袭性垂体腺瘤和垂体癌之间的过渡类型，3者在组织学上不能完全分开，只是生物学行为上不同，出现远处转移为垂体癌[8-10]。IPA组织学形态属于良性，但生物学特性却似恶性。大多数侵袭性垂体瘤在临床上并无功能，仅表现肿瘤的占位效应。IPA局部呈侵袭性生长，侵犯鞍隔、硬脑膜、邻近血管等结构，症状包括视野缺损，视力下降、头痛、颅神经麻痹以及垂体机能减退等。由于病灶较大，发现较晚，术后肿瘤易复发，故术前仔细分析肿瘤的MRI表现显得尤为重要。

侵袭性垂体瘤最常见的扩展方式是向鞍上生长，最初会受到鞍隔的限制，冠状位呈葫芦状，称为“束腰征”，此征象提示肿瘤穿越鞍隔孔，是鞍内肿瘤向鞍上侵犯的重要依据，当肿瘤生长到一定程度时常压迫视交叉及侵犯第三脑室。本组有11例侵犯视神经。

因2者所采用的标准不同,又存在一定的主观因素,所以诊断有一定的差异性。我们在工作中常发现许多巨大垂体腺瘤侵袭蝶窦、海绵窦,但病理结果中Ki-67LI只是1%左右。定义出发角度不同,对侵袭性的理解也就不一样。侵袭性是指肿瘤呈侵润性生长，侵袭周围结构的一种生物学行为,恶性肿瘤常见。有学者认为蝶窦的气化程度、鞍膈的坚厚程度和鞍膈孔的大小、海绵窦内侧壁先天缺如或缺损等因素都会影响垂体腺瘤的生长,垂体腺瘤没有真正的包膜,一旦突破假包膜,肿瘤会趋向鞍膈和海绵窦的先天缺损或薄弱区生长,因此他们认为解剖结构会影响生长方式,是垂体腺瘤侵袭性生长的解剖学基础［11］。

由于海绵窦内侧壁MR无法辨认，在许多情况下，肿瘤是侵犯还是仅压迫海绵窦不能很好确定，存在假阳性，最有特异性的指标是颈内动脉的包裹程度。只有当肿瘤延伸至海绵窦外壁或有异常组织进入海绵窦与颈内动脉之间则可确定海绵窦受到肿瘤侵犯。Knosp E等[4]以蝶鞍中段冠状位扫描平面为参考，以颈内动脉海绵窦段及床突上段之间内、中、外切线为标志，来判断垂体瘤与海绵窦的关系，3,4型为海绵窦受侵。也有研究将颈内动脉海绵段的管周分成12份，动脉管周被肿瘤包围的范围大于67%则认定受侵，该观点得到外科手术证实[4]。另，两侧海绵窦明显不对称，也可与受侵有关。本组有14例海绵窦受侵，同术中诊断高度一致。

MRI具有多平面成像能力，不出现由骨结构和外科夹所致的伪影，能显示大动脉结构，是侵袭性垂体瘤术前检查和术后评估的首选影像学检查方法。另，术后动态MRI扫描，对确定残余垂体组织或复发的垂体瘤也有非常重要的意义。

[1]罗文军.侵袭性垂体瘤的MRI诊断与影像学特征[J].现代肿瘤医学,2014，22(11)：2724-2726.

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[7]Jefferson G．Extrasellar extensions of pituitary adenomas：President＇s address[J]．Proc R Soc Med，1940，33：433-458．

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〔责任编辑 杨德兵〕

MRI Imaging Characteristics and Diagnostic Value of Invasive Pituitary Adenoma for Research

GU Qing-fen,GUAN Yong,ZANG Jia-wei
(Department of MRI,Cancer Hospital of Datong Second Hospital,Datong Shanxi,037006)

Objective To explore clinical value of MRI imaging in the diagnosis of invasive pituitary adenomas.Methods Take a retrospective statistical method to analyze 29 patients seeing a doctor and confirmed by surgery and pathology with invasive pituitary adenoma in Datong second hospital from March 2013 to March 2016.Determined its aggressive and grouped on the basis of MRI and postoperative pathological,to analyze the positive detection rate of the result on the two groups of different diagnosis methods with the method of statistics.Results The MRI group,27 cases were judged to be invasive pituitary adenoma in 29 cases;The pathological group,6 cases were judged to be invasive pituitary adenoma in 29 cases.There was statistically significant difference in the two groups（P=0.000）.Conclusions Magnetic resonance imaging can clearly reflect the characteristics of the growth of the invasive pituitary adenoma,way and scope,have a high sensitivity,high accuracy compared with pathologic examination method,is an important way to diagnosis of invasive pituitary adenoma.

invasive pituitary adenoma(IPA);MRI diagnosis;value

R739.41

A

1674-0874(2016)03-0053-03

2016-04-06

谷青芬（1975-），女,山西大同人,硕士,讲师,研究方向：中枢神经系统疾病的磁共振诊断。