医院处方审核与体会

2016-11-19罗圣

医学信息 2016年4期

罗圣

摘要：处方审核是医院药学药品调剂服务的一项重要内容，处方审核包括形式审核和质量审核，其目的是为了及时发现并制止处方中各类不合理用药现象的发生，确保患者用药安全有效、经济合理。本文综合文献资料和临床经验，对处方审核的相关内容和注意事项作一综述，供读者参考。

关键词：处方审核；体会；综述

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义[1]。处方书写正确与否，用药是否合理、安全，直接关系到患者的治疗效果与生命安全，如果处方用药存在潜在的用药疑问，可能对患者的治疗与康复产生不良影响，甚至造成严重的医疗缺陷等问题。通过审方，能及时发现处方用药存在的问题，并将处方反馈给医师进行修改或更正，可避免用药错误对患者造成伤害[2]。为此，笔者综合文献资料和临床经验，对处方审核的相关内容及注意事项作一综述。

1 处方审核形式[3]

1.1形式审核即对“处方书写规范”性的审核，常见问题有：无临床诊断、剂型错误或未写剂型、规格错误或没有、用法错误或不写、单张处方药品种类超过5种、涂改及医师、药师签名等。形式审核比较容易，只要药师细心认真就能做到。

1.2质量审核即“对用药适宜性”的审核，比如：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有配伍禁忌或者会发生不良相互作用；联合用药是否适宜；剂量浓度问题；溶剂选择问题；治疗方案方面；特殊人群用药方面等。质量审核要求药师应具有较高的药学专业水平并掌握一定医学知识和药学理论知识[4]。

2 处方质量审核的主要内容及注意事项

2.1有无皮肤过敏试验结果医生在开需皮肤过敏试验结果的抗生素的处方时，应按照药品说明书要求，对必须皮肤过敏试验的药品，应待皮肤过敏试验结果出来再具开处方，在审方时要注意查看是否注明皮试结果，同时询问患者以前是否注射过青霉素或青霉素类药物，以免发生过敏反应的严重后果。

2.2处方用药与临床诊断的相符性医院处方是由临床医师根据对患者的临床诊断情况和对药品适应证的掌握而开具的，其正确与否，取决于对患者的临床诊断准确与否和对药品适应证的掌握情况。由于临床医师存在对药学知识和药品安全、政策法规等信息掌握的局限性，有可能造成用药的不准确、不安全情况[5]。诊断与用药不符，反映了疾病与用药的关系，也是我们药师审核处方的关键所在，工作中常见病毒感染无抗生素使用指征，如诊断为上呼吸道感染，医师开具头孢丙烯口服，事实上病毒引起的上呼吸道感染约占85%以上，抗生素对病毒感染无效，只有当病毒感染损伤了局部粘膜，致病菌入侵引起细菌感染时，才需用抗生素[6]。

2.3剂量、用法的正确性如处方开具阿奇霉素250 mg，2次/d。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血药浓度达峰值，血浆消除半衰期接近于组织消除半衰期，约为35～48 h，故每日服用1次即可。正确用法用量应为：首日服500 mg，以后250 mg、1次/d，或500 mg，1次/d。抗菌药物根据其对细菌的抗菌活性特点大致可分为两类：①时间依赖型药物：抗菌作用与药物同细菌接触时间密切相关，属于此类的有β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素等。 ②浓度依赖型：即药物的抗菌活性在很大范围内随药物浓度的升高而增强，属于此类的有氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等。有资料表明，时间依赖型药物每天给药1次与3次比较，后者的血药浓度为前者的3.3倍。临床医生在使用时间依赖型药物静滴时，通常只是开具另外一组药间隔接连使用，按半衰期推算，间隔时间不够，未能维持相对稳定血药浓度，宜2～3次/d足量静脉滴注[7]。

2.4选用剂型与给药途径的合理性有基层医生给患者用甲硝唑片，1片/次，1次/晚，塞入阴道。将甲硝唑片直接塞入阴道，虽有一定的疗效，但效果不及阴道栓。因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式均不相同。栓剂进入阴道内，基质在体温下可熔融液化而释出药物，局部发挥作用。而将片剂作为阴道栓使用，药物不能在合适的条件下崩解，也不能使药物迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，棱角会损伤阴道黏膜，增加刺激性。

2.5是否有重复给药现象如有处方开具泮托拉唑跟奥美拉唑联用，两者均为质子泵抑制剂，任选其一即可达到治疗目的。还有肝功能损害开具的护肝药达3种以上，药物种类与药物不良反应发生率是成正比的，服用品种越多，不良反应发生率越高，而且大多数药物都是通过肝脏代谢，从而加重了肝脏负担。

2.6是否有配伍禁忌或者会发生不良相互作用如处方开具雷尼替丁和乳酶生联用。雷尼替丁是H2受体拮抗药，抑制胃酸作用强，乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度升高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵，常用于治疗消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生却能升高酸度，两者联用属配伍不合理[8]。又如维生素C与胰鸟素合用，前者可破坏胰鸟素的活性而使之失效。

2.7联合用药是否适宜有抗生素与含活性成份制剂合用，如头孢丙烯颗粒联用双歧杆菌四联活菌治疗肠道咸染，当抗生素杀死细菌的同时，也会杀死补充的活性菌，从而降低了含活性成份制剂的治疗作用，必须合用，最好间隔1～2 h[9]。又如蒙脱石散剂与双歧杆菌四联活菌合用，前者可吸附后者的活性成份，而影响其疗效，必要时需间隔服用。

2.8剂量浓度问题如肺部感染，医生处方：克林霉素0.6 g加入0.9%氯化钠250 ml静脉滴注，2次/d；热毒宁注射液20 ml加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注，1次/d。这两组药的溶媒都超过说明书上的用量，药物浓度偏低，未必达到预期效果，且溶液量多、滴注时间长，有可能增加降解产物及致敏概率。

2.9溶剂的选择问题如有依替米星加5%葡萄糖中静脉滴注，因氨基糖苷类为碱性药物，在碱性环境下杀菌作用强，静注时应选PH值相对较高的0.9%氯化钠注射液稀释最佳[10]。多烯磷脂酰胆碱加0.9%的氯化钠溶液静脉滴注，因多烯磷脂酰胆碱以电解质溶液为溶媒，这样会引起溶液混浊，属溶媒选择不当。

2.10治疗方案方面有些药物在临床使用时需联合其他药物，才能既降低其不良反应，又发挥最大疗效。如盐酸氟西汀联合舒必利治精神病患者，前者引起恶心、呕吐的胃肠道副作用较剧烈，患者一般不易耐受，且用其他对症的药物处理无效，但与舒必利合用就可防止副作用的发生，提高了患者用药的依从性。又如：钙通道阻滞剂联合β受体阻断剂治疗高血压，降压作用得以增强的同时，后者还可降低前者引起的反射性心动过速。

2.11特殊人群用药方面特殊人群是指儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女。由于其病理生理状况的特殊性，在使用某些药时需特殊对待，在调剂这类人群的处方时更需谨慎。一些常人服用的药品，这些特殊人群使用时不仅需减量，有时甚至还应禁用[11]。这些特殊人群常是药品不良反应的多发人群，如果误用药品，势必会导致严重后果，例如：<18 w儿童禁用喹诺酮类药物；老年人肾功肝功功能变化较突出，大多数药物游离效应增强，容易蓄积中毒，剂量宜减小。

3 体会

药师审核处方，对促进临床合理用药、确保患者安全用药极为重要，为适应我国药学的发展和工作模式的转变，满足越来越多不同患者的药学服务需求，如何提高处方调配的准确率和保障处方的调配质量尤为重要，笔者结合多年工作经验，归拿几点看法，在规范工作环境、严把调配流程、严格效期管理等措施的同时，还要加强以下几个方面的工作和培养。

3.1需转变服务理念[12] 药师应转变服务理念，将以往被动性的按处方发药的服务方式转变为发自内心、负责任、主动的全程化服务。利用其熟悉药品适应证、用法、用量、规格、不良反应、禁忌证等优势，主动向临床医护人员提供新的药品信息资料，加强沟通交流，共同讨论解决日常工作医嘱、处方中存在的问题。药师需要倾注身心，直接对药物治疗结果负责，同时药师也需要得至社会更多的关注和更广泛的认可，更切实的政策支持和权益保护[13]。

3.2开设药学咨询窗口目前，药物治疗的一个突出特点是多药联用，患者经常面对纷杂繁多的药品不知所措，导致患者服药依从性不佳[14]。开设门诊咨询窗口，安排一位有资力的药师坐窗，既能解决患者咨询药品的药理作用、药动学、禁忌证、不良反应、价格、保存条件，以及食物、饮酒等对药品吸收的影响等问题，同时能减轻调配窗口审方人员的工作压力。

3.3定期进行处方分析为更好地了解门诊处方用药状况及存在问题，每月应常规进行处方分析。如我院2015年2月处方统计结果显示：处方共22619张；不合格处方37张，其中书写不规范的处方24张，占不合格处方的64.86%，不合理用药处方13张，占不合格处方的35.14%。结果分析显示，64.86%的不合格处方错误表现为书写不规范，这类错误只要医师在录入处方阶段认真仔细即可避免。药师有必要提醒医师予以更正，此外，不合理用药处方的存在，表明药师还应加强合理用药审查力度，同时将有临床意义的药品相互作用和配伍禁忌等信息及时提供给临床。

3.4加强审方药师的培养，提高审方药师的准入条件，制订审方药师的业务标准审方药师的审方能力与学历、职称、工作经历与工作经验有直接关系，对一些较复杂的处方，不同的审方药师可能审出不同的结果。因此，提高审方药师职称底线，增加学历要求，制订一套审方药师的业务标准，可有效避免或减少这种现象的发生，最大程度地降低不合理用药的发生率。对照《处方管理办法（试行）》和美国药师的业务标准[15]，审方药师的业务标准至少应包括：熟悉药品；掌握基本的医学知识；熟悉常见疾病的诊疗常规；熟悉相关法律、法规、政策等。

3.5增加审方药师数量市场经济促使我国医疗机构大多实行定编定岗、满负荷工作制，“看病难”现象已使得我国医疗机构特别是“三甲”医院人满为患，审方过程想不快都不行，其结果必然导致审方质量下降，患者用药安全得不到保证，因用药问题造成的伤害时有发生。医院领导应从长远利益出发，为处方调剂部门配备足够的审方药师，切实把好审方质量关，于患者于医院均有益无害，因为优质的药学服务同样是提高医院竞争力的一种手段。

3.6完善医院信息系统在医院信息系统中引进合理用药监测系统，比如启用处方审核系统，医师开具处方后，药师可以通过处方审核系统直接审核处方，对医师开具的处方内容，包括开具药品的适应证、用药剂量、用药频次及用药天数进行系统性的审核，及时发现问题，对于不合理处方，药师可以将不合理的原因及更改建议通过审核系统直接反馈给医师，从而方便了药师医师的沟通，做到了对不合理处方实时干预，避免了修改处方给患者造成的不便，减少医患矛盾，大大提高了审核调配处方的效率，保障了处方的规范性和用药的合理性[16]。但所有系统都有一定的局限性，药师在具体工作中，不能过分依赖软件系统的判断，必须结合专业背景知识，才能做出合理的判断[17]。

3.7建立健全绩效考评机制药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施，对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚，这项规定对药师的责任心、服务意识和专业水平提出了更高的要求[18]。医院应建立和完善处方审核和点评奖惩制度，并将其结果作为绩效考核指标，这样能激励医师和药师向合理用药方向发展，有效地提高临床药物治疗水平，使医院经济效益和社会效益都能得到提高。

参考文献：

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