冠心病患者二级预防用药依从性调查

胡新科　李振凤　李佳丹

摘要：目的 调查冠心病患者出院后二级预防用药依从性情况及再次住院情况，分析服药依从性影响因素，同时探讨解决方法；方法 随机选取我院2013年心内科住院且明确诊断为冠心病的200例患者，出院9个月后进行问卷调查及随访，记录患者服药依从性情况及再次住院情况，同时分析服药依从性的影响因素；结果 患者的服药依从性主要与其文化程度，掌握的冠心病相关知识，随诊情况，医患沟通，经济状况等有关；文化程度越高，掌握冠心病知识越多，随诊次数越多，医患沟通越好，经济状况越好，则服药依从性越好；同时患者再次住院率也越低；结论 服药依从性影响因素较多，其中患者认知不足和医患沟通差是造成服药依从性差的主要因素；良好的服药依从性可明显减少患者再发冠心病事件及再次住院率。

关键词：冠心病；二级预防用药；依从性

冠心病（CHD）的病理基础是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病[1]；目前冠心病是中国成人心血管病住院和死亡的第一位原因，也是世界上最常见的死亡原因之一，其发病年龄日益年轻化。冠心病死亡人群中，绝大多数病例既往有冠心病史，加强医护人员及患者对冠心病二级预防重要性的认识，对冠心病患者的预后至关重要；冠心病二级预防是指采取某些有效措施对已确诊患有CHD的患者进行治疗，以防止或减少急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、急性心力衰竭和心脏骤停猝死的发生。目前认为，冠心病二级预防的主要措施是优化药物治疗和改变生活方式[2]。其中规范化药物治疗对减少冠心病患者再发心血管恶性事件及减少患者再住院率至关重要；对改善患者长期预后及生活质量有重要意义。冠心病二级预防用药包括A、B、C、E药物，A为阿司匹林或硫酸氢氯比格雷，B为β-受体阻滞剂，C为他汀类降脂药，E为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB） 。本研究旨在通过调查随访已确诊冠心病患者二级预防用药的依从性情况，分析其影响因素，同时探讨解决方法；从而减少患者的再发冠心病事件及再次主要率，提高患者生存质量，节省医疗成本。

1资料与方法

1.1一般资料 随机选取2013年在门头沟区医院心内科住院且明确诊断为CHD患者200例，其中男性98例，女性102例，年龄38～88岁，平均（70±2.5）岁；CHD患者包括急性心肌梗死（AMD 55例，不稳定性心绞痛86例，心力衰竭（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）患者59例；患者住院期间及出院带药按照规范化冠心病二级预防用药，服用A、B、C、E类药物，A为阿司匹林或硫酸氢氯比格雷，B为β-受体阻滞剂，C为他汀类调脂药，E为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）；CHD确诊条件为：①根据典型的临床症状、心电图改变以及心肌酶学的改变而确诊；②经心电图证实有明确心肌缺血的典型心绞痛发作史；③冠脉造影或冠脉CT证实存在冠状动脉狭窄病变并有心肌缺血的心电图表现；④根据典型的临床症状、超声心动以及B-型脑钠肽（BNP）检测明确诊断为心力衰竭（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）。

1.2方法 采集患者的资料，包括：性别、年龄、文化程度、职业、经济状况、医患关系、定期随诊、冠心病知识了解程度及出院带药情况（见表1）；出院9个月后通过问卷调查的方式进行随访，记录患者出院9个月后二级预防用药情况，包括停药的种类、时间、原因等；同时记录患者再发冠心病事件及再次住院情况；参考Mofisky-Green（MG） 测评表[3]进行依从性评判，比较依从性好及依从性差两组患者之间的差异。

1.3统计学处理 应用SPSS 13.0软件建立数据库，计数资料以百分率表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 药物使用情况阿司匹林肠溶片或硫酸氯吡格雷的服用情况见表2；B受体阻滞剂服用情况见表3；他汀类药物的服用情况见表4；ACEI或ARB的服用情况见表5。

2.2 影响服药依从性的因素 200例冠心病患者服药依从性好者135例（67.5%），服药依从性差者65例（32.5%），两组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P>0.05），而在经济状况、冠心病教育、定期随诊，医患沟通、文化程度、职业方面差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）；良好的经济状况及文化教育，掌握相关的冠心病知识，定期随诊，良好的医患沟通及离退休患者均有良好的服药依从性，再发冠心病事件及再次住院率明显减低；相反者则用药依从性差，再发冠心病事件及再次住院率也明显增加，差异有统计学意义（P<0.05） （见表6）。

3讨论

冠心病二级预防药物治疗目的是预防冠心病患者病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长患者存活时间，减少并发症，降低死亡率；抗血小板药物、β-受体阻滞剂、他汀类降脂药物和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物在保护心脑肾等靶器官，预防心肌受损及抑制心肌重构、减少急性冠状动脉事件发生及改善预后中有重要的作用，甚至能逆转冠脉粥样病变[4，5]；研究表明：阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物，可使存在心血管疾病患者的再发事件发生率降低25%，B受体阻滞剂长期治疗可降低心肌梗死患者死亡率，同时可使再发心血管事件危险降低18%，在急性心肌梗死中应用ACEI可使其30天死亡率降低7%，尤其是对那些合并左室射血分数较低者，总死亡可降低26%，疗效呈剂量依赖性[6，7]。冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病者要高出4～7倍，大约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者[8]。美国心肺康复协会（AACVPR）与美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制订了心脏康复和二级预防指南实施方案，以指导和规范CHD的诊断和治疗[9]。目前，我国冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，PURE（不同发展程度国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用状况调查）研究给我们敲响了警钟，该研究结果显示，中国冠心病患者接受抗血小板、B受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物的治疗率，依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，这不仅远低于西方国家水平，更远低于应该达到的100%[10]。临床上由于部分医护人员和患者对冠心病二级预防用药的认识存在不足，导致冠心病二级预防指南不能得到完全有效实施。

本文通过调查随访冠心病患者二级预防用药依从性情况，同时记录患者再发冠心病事件及再住院率情况，分析服药依从性影响因素，结果提示患者的服药依从性主要与其文化程度、掌握的冠心病相关知识，随诊情况，医患沟通，经济状况等有关；文化程度越高，掌握冠心病知识越多，随诊次数越多，医患沟通越好，经济状况越好，则服药依从性越好，患者再发冠心病事件及再次住院率也越低（P<0.05）；其中患者认知不足和医患沟通差是造成服药依从性差的主要因素；由此可见，提高医护人员及冠心病患者对二级预防用药重要性的认识是至关重要的；在临床诊疗过程中，医护人员应加强对冠心病患者的健康教育，同时也要根据患者的经济状况及个体差异合理选择用药，从而提高其服药的依从性，只有这样才能真正促进冠心病二级预防指南的应用和落实，进一步减少冠心病患者再发急性冠心病事件及再次住院率，从而节省医疗成本及减轻患者经济负担。

参考文献：

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编辑/丁一