腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎盲肠壁双“U”型缝合的临床应用

成传光　金铭亚

摘要：目的 探讨腹腔镜下行盲肠壁双"U"型缝合根部坏疽性阑尾炎治疗的方法、有效性和安全性。方法 回顾性分析2013年3月～2015年8月手术治疗的35例根部坏疽性阑尾炎患者的临床资料。其中14例回肠前位，8 例回肠后位，5例盆位，3例盲肠后位，5例盲肠外侧位，2例合并脓毒血症。患者均腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎行盲肠壁双"U"型缝合治疗；18例随诊1年，无肠粘连、切口疝等并发症发生。结果 35例皆在腹腔镜下成功完成，无中转开腹病例，手术时长28～65min，平均在37min，术中出血在0.5～10 ml，平均术中出血5 ml，住院天数2～7d，平均为4d。术后无内出血、肠瘘及切口感染等近期相关并发症，无肠粘连肠梗阻、切口疝等远期并发症发生。结论 腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎盲肠壁双U型缝合的临床应用简单实用疗效明确，值得临床应用推广。

关键词： 腹腔镜；根部坏疽性阑尾炎；疗效

在欧美多数发达国家，腹腔镜阑尾切除术（LA）已成为阑尾炎治疗的标准术式[1]。LA术中准确发现阑尾，准确诊断，2010年，美国消化内镜外科医师协会（SAGES）指南指出，LA较开腹阑尾切除术（open appendectorny，OA）有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等[2]。然而根部坏疽性阑尾炎多数因残端处理困难，腔镜下缝合结扎技术操作的练习时间学习曲线长，很多文献将根部坏疽性阑尾炎视为手术禁忌证，制约了腹腔镜阑尾切除术（LA）广泛推广，腹腔镜下单人操作荷包缝合更加困难，我们通过2013年3月～2015年8月手术治疗的35例根部坏疽性阑尾炎患者行盲肠壁双" U"型缝合治疗进行临床总结，探讨腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎行盲肠壁双" U"型缝合治疗的方法、有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料 本组根部坏疽性阑尾炎35例患者，男性13例，女性22例；年龄19～63岁，平均年龄52岁，阑尾炎炎症反应（AIR）评分 9～12分。其中：14例回肠前位，8例回肠后位，5例盆位，3例盲肠后位，5例盲肠外侧位；2例合并脓毒血症，术前常规检查（胸片、心电图、实验室检查）。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎诊断明确。排除标准：腹腔镜下确诊非根部坏疽性阑尾炎。

1.3手术 麻醉及 Trcoar布局气管插管静吸复合全麻，取头低臀高左倾15°体位，5 mm或10 mm Trocar在脐部建立观察孔，建立气腹设定腹内压达15～13 mm Hg，30°镜探查腹腔，了解阑尾情况如为根部坏疽穿孔性阑尾炎纳入本组临床观察组，阑尾位置：14例回肠前位，8例回肠后位 ，5例盆位，3例盲肠后位，5例盲肠外侧位。取头低足高左倾卧位，在平脐右锁骨中线置入5或10 mm Trocar主操作孔（根据阑尾大小确定 Trocar大小），左下腹反麦氏点置入5 mm Trocar辅助操作孔，术者及持镜手于患者左侧，持镜手位于患者头侧，清理干净腹腔渗出及浓汁，根据术中情况采用双极电凝、结扎束或缝线结扎等方法处理阑尾系膜，切除阑尾标本的封装阑尾，防止阑尾污染腹腔；碘伏消毒盲肠及阑尾根部，3-0可吸收线于盲肠浆肌层间断缝合阑尾根部闭合阑尾残端，盲肠外侧缘、背侧、内侧顺序阑尾残端0.5 cm处浆肌层" U"型缝合打结，盲肠内侧缘、腹侧、外侧顺序阑尾残端0.5 cm处浆肌层" U"型缝合打结，第二个" U"型缝合第一针和最后一针应和第一个" U"型缝合重叠0.3～0.5 cm才能完全将残端封闭。取出标本，清理腹腔，防粘连物根部覆盖，视情况留置引流。

1.4随访 5例失访，23例随诊1年，无肠粘连肠梗阻、切口疝等远并发症发生。

2结果

35例皆在腹腔镜下成功完成，无中转开腹病例，手术时长28～65min，平均在37min，术中出血在0.5～10 ml，平均术中出血5 ml，住院天数2～7d，平均为4d。术后无内出血、肠瘘及切口感染等近期相关并发症，无肠粘连肠梗阻、切口疝等远期并发症发生。

3讨论

3.1腔镜手术的优势已经人尽皆知[3]，腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎具有创伤小、恢复快、并发症少、操作简单等优点，可作为目前治疗急性阑尾炎的一种较佳微创手术方案，值得临床推广应用[4]。腹腔镜手术比开腹手术具有更好的视野，便于发现阑尾和病灶位置，也便于探查和冲洗整个腹盆腔，降低肠间隙和盆腔残留感染风险，且阑尾通过标本袋取出，则更可降低切口感染发生率[5]。腹腔镜阑尾切除术优点在直视、更快发现阑尾，尤其是术前诊断不明者，不仅可以探查右下腹，可同时探查全腹部处理所发现疾病，腹腔冲洗容易，切口小，疼痛轻，下地活动早，术后恢复快；远期肠粘连可能性小，腹腔镜阑尾切除术应用后很快到了广大医生与患者的欢迎。

3.2腹腔镜阑尾切除术阑尾残端处理 LA术中阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致发生严重的术后并发症如粪瘘、腹膜炎等[6]。钛夹、Hem-o-lok、丝线结扎容易切割脱落导致残端瘘等严重并发症，内镜闭合器切割闭合价格昂贵，根部坏疽穿孔或盲部肠壁水肿严重应采用缝合的方式，腹腔镜下缝合比较困难，LA为单人操作荷包缝合包埋困难， LA阑尾残端单纯丝线结扎、单纯套扎线套扎、经丝线结扎或套扎线套扎后加荷包缝合包埋均是安全可靠的，术中可根据阑尾根部情况选择合理的残端处理方式[7]。我们采用盲肠壁双" U"型缝合方法解决腔镜单人操作荷包缝合包埋困难问题，双" U"型缝合能逐步关闭严密包埋阑尾残端，粪瘘可能性降低。

4结论

腹腔镜下根部坏疽性阑尾炎盲肠壁双U型缝合的临床应用简单实用疗效明确，值得临床应用推广。

参考文献：

[1]Gorter RR，Heij HA，Eker HH，et al.Laparoscopic appendectomy：State of the art.Tailored approach to the application of laparoscopic appendectomy[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（1）：211-224.

[2]Korndoffer JR，Fellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.

[3]阮海燕，阮朝霞，金铭亚.术中联合腔内B超腹腔镜子宫肌瘤剔除术31例[J].中外医学研究，2015，13（15）：139-141.

[4]羊平，王艺何，李春满，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗急性阑尾炎临床对比分析[J].中国医学创新，2013，09：26-28.

[5]郑民华，马君俊.重视外科急腹症诊治中腹腔镜技术合理应用[J].中国实用外科杂志，2015，35（5）：476-479.

[6]徐大华，刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].中国实用外科杂志，2015，35（5）：499-502.

[7]林琳，徐飞鹏，黄哲，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端处理的方式比较[J].中国医学创新，2015，10：53-55.

编辑/丁一