1例剖宫产术后阴道分娩并发子宫破裂的护理

姜小英　桂志丽

摘要：目的 总结剖宫产术后阴道分娩并发子宫破裂患者的观察和护理要点，积极预防并发症。方法 对1例剖宫产术后阴道分娩并发子宫破裂患者的护理方法进行总结和分析。结果 在密切观察产程进展的情况下患者阴道试产成功，经产钳助产完成分娩，并发分娩期子宫破裂未能及时发现，新生儿存活，行子宫修补术，经过精心治疗和护理，治愈出院。结论 瘢痕子宫不全破裂临床表现不典型，易被忽视，剖宫产术后阴道分娩需严密观察监护，产后应常规检查，及早发现子宫破裂等严重并发症，减少母婴危害。

关键词：剖宫产术后阴道分娩；子宫破裂；护理

剖宫产术后阴道分娩是指上胎剖宫产史的孕妇成功经历阴道试产过程，完成了自然阴道分娩或辅助阴道分娩[1]。子宫破裂是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，可分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂[2]。本文对1例剖宫产术后阴道分娩并发子宫破裂患者的护理体会进行总结和分析。现报道如下。

1 临床资料

患者，28岁，于2015年7月29日23：00拟"①孕3产1孕40+1w头位临产；②瘢痕子宫"入院。查体：下腹部见一约10cm横手术疤痕，宫缩不规则；内诊：宫颈消失，宫口开2.0cm，先露头，棘上2cm，水囊形成，羊水性质不详。8年前行剖宫产术。孕期B超提示：后壁胎盘，胎儿体重3872g。孕妇及家属了解情况后要求阴道试产。

入院后7月30日0：30出现规律性宫缩，10：10宫口开大10cm，S+1；11：10胎心音108次/min，给予2L/min氧气吸入；11：33会阴侧切后产钳助产分娩一活女婴，阿氏评分9分，体重3.55kg；检查软产道见宫颈9点钟位置有3cm裂伤口，行常规缝合，同时给予按摩子宫，缩宫素20U宫颈注射及20U加入5%葡萄糖氯化钠静脉滴注、卡孕栓1mg舌下含服，产时出血300ml；产后2h留产房观察期间阴道出血计35ml。13：30送回病房，查体：P 82次/min，BP 123/79mmHg，子宫底脐下一指，质硬，恶露量少，会阴伤口无红肿、渗血，自诉无肛门刺激症状。19：30患者起立时晕倒，P 98次/min，BP 100/65 mmHg，面色苍白，全身湿冷，耻骨联合上方明显压痛，轻反跳痛，宫腔掏出积血块100ml。血常规：白细胞20.28×109/L，中性粒细胞百分比88.6%，红细胞2.77×1012/L，血红蛋白76g/L，血小板206×109/L；B超提示：子宫体积稍大形态尚正常，肌壁回声不均匀，子宫下段前壁探及一75mm×42mm×34mm无回声区，考虑"产后瘢痕子宫破裂"。在备血条件下行全麻剖腹探查术+子宫修补术+血肿清除术，留置腹腔、阴道引流管各一根，术后给予输血、抗感染、对症支持治疗；术后第2dT38℃，第4d体温正常，术后第10d，患者体温正常，血常规：白细胞15.0×109/L中性粒细胞百分比79.0%红细胞3.25×1012/L血红蛋白95g/L血小板269×109/L，母婴顺利出院。

2 阴道分娩的护理措施

2.1阴道试产可行性评估 瘢痕子宫再妊娠极易引发盆腔和腹腔粘连的发生，剖宫产术中引发脏器损伤而危及患者生命[3-4]。剖宫产术后阴道分娩可降低剖宫产率，减少母儿危害，但需严格掌握其适应症，在试产前考虑到各种不同因素：孕产史，前次剖宫产原因、切口类型、手术时间、瘢痕恢复情况，本次孕周、胎儿大小、胎方位、胎盘位置及有无阴道分娩禁忌。经评估该病例适应症为：①距前次剖宫产8年；②前次剖宫产为横切口；③孕3产1孕40+1w，LOA，宫颈管消失，宫口开大2cm，S-2，胎儿体重预估：3872g；④孕期B超提示：后壁胎盘，无其它阴道分娩禁忌症，孕妇及家属要求试产。

2.2产程的观察和护理

2.2.1心理护理及精神心理因素是影响分娩的四大因素之一。瘢痕子宫产妇因剖宫产史，心理更加焦虑、恐惧，缺乏剖宫产术后阴道分娩相关知识，出现矛盾心理，既想要经阴道分娩又害怕试产失败出现严重并发症危及母婴安全或需再次剖宫产手术。

2.2.2导乐分娩产妇进入待产室后由助产士进行"一对一"专人负责，进行自我介绍、环境介绍，讲解分娩过程，嘱其宫缩间歇时进食，进食应高热量、易消化食物，以补充消耗的体力，保证足够的精力。未破膜前，鼓励产妇下床活动，避免长时间仰卧。第二产程正确耐心地指导产妇屏气用力，对产妇的正确配合及时表示肯定，增进其对分娩的信心。

2.2.3产程监护 严密观察产妇血压、脉搏、宫缩、胎心音、羊水性质、产程进展以及排尿情况，重视产妇主诉。活跃期每30min超声多普勒听诊胎心音、触摸宫缩一次，观察宫缩强度、频率，并注意产妇腹部形状及子宫下段有无压痛。随着子宫收缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理性缩复环，为子宫破裂的先兆等[5]。

2.3产后护理 产后常规检查胎盘胎膜是否完整，软产道裂伤情况，观察子宫收缩和阴道流血情况。瘢痕子宫的产妇子宫肌壁受损，产后会影响子宫肌收缩和缩复功能，而导致子宫收缩乏力性出血。该产妇胎盘胎膜完整，宫颈探查发现裂伤及时给予缝合，产后立即给予药物促进子宫收缩后出血少、子宫收缩硬，产时出血计300ml。

3 子宫破裂的护理

3.1术前护理 迅速建立有效静脉输液通道；心电监护，专人守护，严密监测患者生命体征，准确掌握病情进展，并及时记录；通知急诊床边B超检查；抽取血标本完善各项检验、备血。与患者家属妥善沟通，家属表示理解并积极配合，做好术前准备后及时给予手术治疗。

3.2术后护理 病情观察：由于子宫破裂出血多，子宫次全切除或子宫修补术后，各脏器微循环缺氧状态尚未恢复，手术创伤大，因此术后需严密观察生命体征、尿量、出血量[7]。术后给予一级护理，心电监护，每小时监测血压、脉搏、呼吸、子宫收缩、阴道流血，观察腹部切口下敷料是否干燥，观察尿量、引流量及尿液、引流液的颜色。患者术后生命体征平稳，子宫收缩较好，阴道出血不多，尿量正常，术后第3d引流液0ml，拔除引流管。

4 护理体会

在妊娠晚期或分娩期由于宫腔压力增高可使瘢痕破裂，剖宫产术后阴道分娩故需严格掌握指征，产程中严密监护母胎情况，产后常规B超检查或探查子宫下段瘢痕处，以便及时发现先兆子宫破裂，采取相应措施。本案例虽在严密监护下完成阴道分娩，但在胎心率发生变化时未引起重视，只考虑为"胎儿宫内窘迫"，分娩后又未对子宫下段瘢痕处进行检查或行B超检查，导致漏诊，在一定程度上延误了病情治疗。但在发现病情变化后及时进行抢救，避免了切除子宫的严重后果。

综上所述，子宫瘢痕处破裂症状不明显，我们临床工作中对瘢痕子宫产妇要提高警惕，早期明确诊断，及时处理，尽可能减轻对产妇的损害，在最大程度获得较好的结局。

参考文献：

[1]顾春怡，丁焱，朱新丽.剖宫产术后阴道试产妇女的围产期评估与管理现状[J].中华护理杂志，2015，50（4）：463.

[2]白小霞，王正平，杨小福.子宫破裂67例临床分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（5）：332-334.

[3]刘正飞，孙琴，张丽，等.492例瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析[J].现代预防医学，2010，37（21）：4056-4058.

编辑/哈涛