危机资源管理在ICU内建立ECMO模拟训练中的应用

谢 庆，彭勤宝，卢嫦青，陈 星，凌 云，杨满青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)



危机资源管理在ICU内建立ECMO模拟训练中的应用

谢 庆，彭勤宝，卢嫦青，陈 星，凌 云，杨满青

Institute/Guangdong Academy of Medical Sciences,Guangdong 510080 China)

[目的]探索危机资源管理在模拟培训中提升手术室护士对ICU心搏骤停病人紧急ECMO建立的配合能力的方法。[方法]总结我院以往在ICU中建立ECMO过程中存在的问题并分析原因，多学科合作构建ECMO在ICU的模拟场景，对8位手术室护士进行危机资源管理培训后进行3轮共24次模拟训练，记录不同阶段手术室巡回护士和器械护士配合方面的表现，训练结束后收集调查问卷并分析。[结果]经模拟训练后，手术室护士在手术配合中实践技能和沟通技巧得到提升,增强了临床实际操作的信心，培训效果良好。[结论]在ICU内建立ECMO模拟情景教学训练，结合危机资源管理可提高手术室护士的沟通和协作能力。

手术室护士；模拟训练；体外膜肺氧合；ICU；危机资源管理；护理配合

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种有效的生命支持手段可以给ICU危重症病人提供心肺功能支持，但是该系统建立具有一定的复杂性及操作难度，涉及多学科协作，能否高效、安全地建立ECMO与病人预后密切相关[1]。模拟训练被认为是提升病人安全和医疗质量的重要手段之一[2]。有文献报道：在心血管中心，基于模拟训练的教育可以提升医疗团队在心脏骤停事件中的反应速度和应对能力[3]，可明显提升团队的技术水平以及改善病人预后[4-5]。危机资源管理(crisis resource management，CRM)可改善多部门的沟通，提升团队协作能力，改善病人医疗质量[6]。结合危机资源管理的ECMO模拟训练可获得较好的培训效果[7]，在国内此类报道较少[8]。本研究自2015年6月对我院心脏专科手术室护士进行ICU中ECMO建立的场景模拟训练，结合危机资源管理的应用，针对器械护士和巡回护士的配合进行问题分析并改进，取得了较好的培训效果。现报告如下。

1 ECMO模拟场景的准备

1.1 场景布置及案例准备 示教室按照ICU床单元以1∶1的比例布置，使用PVC管道模拟股动静脉加装在心肺复苏术模拟人中，笔记本电脑连接至心电监护显示仪并使用SimManTM软件(Laerdal公司)根据需要调整模拟人生命体征。病例设定为搭桥术后在ICU接受治疗的成年男性，由于病情需要术后已于左侧股动脉穿刺行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助、于左侧股静脉穿刺行连续肾脏替代治疗(CRRT)，发生术后低心排血量综合征需要经股动脉、静脉插管进行动脉-静脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)支持。

1.2 训练参与人员 ECMO的建立涉及多学科、多部门合作，因此每次训练过程除了1名器械护士和1名巡回护士外，配备两名心血管外科医师及灌注师、重症监护医师、ICU专科护士各1名。

1.3 场景的起止点及训练梯度 模拟训练起点为病人病情恶化，重症监护医师及护士行床边抢救，外科医师、灌注师和手术室护士接听抢救电话后迅速至床旁行ECMO建立术。当ECMO系统与病人连接并转流稳定视为模拟结束。手术案例设置为3个难度级别：I级为病人病情稳定下完成配合；Ⅱ级为病人需要在ICU医护处理下完成配合；Ⅲ级为病人在心肺复苏术抢救下完成配合。参训护士训练难度由低至高，共训练3个轮次。

1.4 模拟训练的测评点 初次参训的护士在训练前接受培训导师(高年资手术室护士)约25 min的手术配合要点讲解及危机资源管理的简单应用后开始训练[9]。危机资源管理针对危急处理的7大核心处理原则为：①熟悉事件发生环境；②参与、分享并回顾处理方案；③确认危机处理的主导者，团队成员认领自身角色并做好配合；④团队成员间高效的沟通；⑤必要时及早呼叫帮助；⑥要多点分布注意力，避免只顾某一项工作；⑦合理分配工作负荷[10]。每个轮次的训练中培训导师使用模拟训练记录表(见表1)对参训者的表现进行记录，训练结束后护士也利用此表进行总结，最后收集记录表并对存在问题进行汇总分析。

表1 模拟训练记录表

1.5 模拟训练的效果评测 3轮训练结束后护士填写模拟培训调查问卷(见表2)评价训练效果。模拟培训调查问卷由Iryna Atamanyuk等根据Likert评分量表(1分=一点儿也不，5分=最接近或影响最大)设计并应用于模拟培训的评价[7]，总共有11个条目，如果有超过90%的条目获得>3分并且高于4分的条目比例超过50%，认为此次训练对个人及团队技能的提升有着积极的影响。

表2 模拟培训调查问卷

2 手术室护士在ICU中建立ECMO的护理配合

2.1 巡回护士的护理配合

2.1.1 布局的管理 与手术间相比，ICU床单位空间相对狭小，加之重症病人有较多辅助装置，巡回护士要合理摆放抢救用物车、电刀和吸引器等，既要有利于自身操控，又要最大化减少仪器或设备的移动，避免污染无菌区，如图1。VA-ECMO动静脉置管一般选择右侧股三角区，因此床单元右侧尽量预留空间给灌注师对ECMO机组进行操作，当外科置管成功且ECMO顺利预充后方便无菌管道的传递。

图1 ICU模拟场景中的布局管理与人员站立位置

2.1.2 ICU内的手术室化 由于ICU的层流级别及无菌条件有限，抢救过程中大量血管活性药的使用使得血管痉挛，外科医师往往选择切开置管法以避免多次穿刺而延误抢救时机，切开意味着更大的创面面积，而巡回护士作为手术全程无菌原则应用的监督者应尽量创造更好的手术环境，一方面在床旁护士的协助下做好床单元的隔离，停止ICU内诸如清扫、探视等活动，确保环境内的医护工作者着装符合手术要求，提高医用口罩和帽子穿戴的依从性，同时做好相邻床单元病人的安抚，必要时使用镇静手段，减少环境因素对手术的干扰；另一方面协助器械护士维护好无菌区，避免在紧张的抢救过程中因配制抢救药物、调节仪器等造成无菌区域污染。

2.1.3 危机资源管理在跨学科巡回护理中的使用 在ICU环境中，巡回护士应利用ICU医师及护士更有优势的医疗资源配置能力避免护理工作的重叠或缺失。如ECMO管路需血制品预充，应与ICU工作人员沟通，让血制品处方改为术中使用并敦促血库尽早发血。术中密切观察病人生命体征，如若发生心搏停跳应配合ICU医护人员进行抢救。

2.2 器械护士的护理配合

2.2.1 股动静脉插管配合 采用类似于腔镜体外循环手术的消毒铺巾[11]，经腹股沟切口切开并逐层分离出股动静脉，缝制两圈同心圆荷包，采用半切开方式或改良Seldinger技术[12]进行插管，用注射器准备好罂粟碱或利多卡因，以减少血管痉挛造成插管不顺[13]。为改善右侧插管下肢血运需放置远端灌注管[14]，器械护士裁剪好股动脉远端灌注管及其配套管道并连接股动脉插管，排气。

2.2.2 ECMO系统与病人连接 灌注师将预充完成的无菌管传递至无菌区， ECMO管道与接头均经生物涂层处理，价格昂贵且套包配套数量少，器械护士在狭小的环境内需细致完成传递，管道、接头掉落或污染等会造成病人费用的增加[15],裁剪不当则易使管道曲折影响血流灌注引起溶血[16]。外科医师、灌注师、器械护士三方确认动静脉标签后采用注水排气法连接管道后转流。

2.2.3 ECMO转流观察期的护理配合 外科医师检查出血点并关闭切口，清理术野器械并清洁管路血液。撤离铺巾后密切观察ECMO流量是否因为体位改变而变化，告知巡回护士及床旁护士股动静脉置管置入及固定情况、外露刻度及切口敷料覆盖方式及留置固定器械的数目。

3 模拟训练的记录与反馈

对8名手术室护士进行危机资源管理的培养，通过3轮共24次模拟训练，3轮结束后护士的评测结果见表3。有10个条目(90.9%)均值大于3分，6个条目(54.5%)均值大于4分，表明训练获得较好效果。条目11得分仅为2.5分，表明受训护士在临床实践中遇到此类情况不多，临床实践机会较少。条目8获得最高的分值，表明参训者认为模拟场景真实度高，而其得分高的条目3则反映了此种训练对手术室护士在沟通方面有着较好的提升作用。

表3 反馈表各条目得分(均值±标准差) 分

4 讨论

4.1 ECMO模拟训练对手术室护士的特殊意义 由于ECMO临床例数有限，手术室护士临床实践的机会并不多，加之陌生的ICU环境，要求手术室护士有更全面的护理评估能力，而诸如影音、图片、文字流程等单一的培训方法对护士技能提升有限[17]。模拟场景使抢救现场得以重现，处于抢救状态的病人需要更流畅的手术配合，让护士亲身实践操作，会有更深印象。术中诸多特殊的护理操作得以反复操练，诸如插管与管道连接时的打水排气法、环境布局和人员站位管理、改良Seldinger技术穿刺股静脉时导丝的传送配合、半切开方式放置股动脉插管配合、股动脉远端灌注管连接方法等。

4.2 模拟训练中的缺陷设置与难度分级 总结后发现在难度为Ⅰ级的场景，经过抢救流程培训后初次参训的手术室护士能较为流畅地完成手术配合，细节完成度高。当使用SimManTM软件调节病人生命体征至危急状态进入Ⅱ级难度时，巡回护士因配合的同时协助抢救而显得匆忙，条理性不如首次训练，细节完成度下降。在难度级别为Ⅲ级时，导师将病人心率调为心室颤动，并要求ICU医师持续心外按压下进行训练，由于病人晃动、血管充盈程度差、暴露更困难等因素加大了器械护士的配合难度，受此影响器械护士和巡回护士在这种高强度压力下的护理应对较之前差。通过缺陷设置及难度递进式培训，可深化手术室护士对配合过程关键点的认识[18]，使其反思操作中的失误，加深成功配合的体验，提升实际操作的自信心。

5 小结

手术室护士做好护理配合需要反复多次的练习与实践，对于在ICU建立ECMO这种临床较为少见且特殊的手术配合，可以通过模拟训练获得较好的技能保持，结合危机资源管理法则可以在跨学科联合救治病人的过程中提高沟通效率，减少了部门间的工作重叠或空档，提高了护理质量，有利于病人康复[19]。危机资源管理结合模拟训练这种新颖而有效的培训方式有利于手术室护士护理技能的提升，但需进一步研究论证。

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(本文编辑李亚琴)

Application of crisis resource management in establishing ECMO simulation-based training in ICU

Xie Qing,Peng Qinbao,Lu Changqing,et al

(Guangdong General Hospital/Guangdong Cardiovascular

国家科技支撑计划课题，编号：2011BAI11B22。

谢庆，副主任护师，本科，单位：510080，广东省人民医院 广东省心血管病研究所 广东省医学科学院；彭勤宝、卢嫦青、陈星、凌云、杨满青单位：510080，广东省人民医院 广东省心血管病研究所 广东省医学科学院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.019

1009-6493(2016)11A-3910-04

2016-03-19；

2016-08-15)

引用信息 谢庆，彭勤宝，卢嫦青，等.危机资源管理在ICU内建立ECMO模拟训练中的应用[J].护理研究，2016，30(11A)：3910-3913.