直接检眼镜在社区糖尿病视网膜病变筛查中的临床意义

郭丽花，杨智明

·临床报告·

直接检眼镜在社区糖尿病视网膜病变筛查中的临床意义

郭丽花，杨智明

Department of Medical Administration，General Hospital of Frontier Forces of the People's Armed Police，Shenzhen 518029，Guangdong Province，China

Correspondence to:Li-HuaGuo.DepartmentofMedical Administration，General Hospital of Frontier Forces of the People's Armed Police，Shenzhen 518029，Guangdong Province，China. 524244265@qq.com

·AIM:To observe the application of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities.

·METHODS:After mydriasis，265 patients with diabetes mellitus（DM）in communities were examined for fundus bydirectfunduscopy.Thepatientswithdiabetic retinopathy（DR）werefurtherreceivedfluorescence fundus angiography（FFA）afterreferraltosuperior hospitals.

·RESULTS:Within the 265 patients with DM，79 patients were diagnosed as DR and the positive rate of DR was 29. 8%.Among the patients with DR，there were 46 patients with non-proliferative diabetic retinopathy（NPDR）and 33 patients with proliferative diabetic retinopathy（PDR）；the positive rate was respectively 17.4%and 12.5%.All patients with DR were further diagnosed by FFA after referral.Three patients with NPDR were diagnosed with PDR，and 22 patients received laser treatment.

·CONCLUSION:Ordinary application of direct funduscopy in patients with DM in communities would early detect the DR.It is very necessary to master direct funduscopy for general practitioners.

目的：探讨直接检眼镜在社区糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）筛查中的临床价值。

方法：将社区糖尿病患者265例快速散瞳后，使用直接检眼镜进行眼底检查，DR阳性者转诊上级医院进行荧光眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）检查。

结果：糖尿病患者265例中，DR患者79例，阳性率为29.8%，其中非增生型（non-proliferativediabetic retinopathy，NPDR）患者46例，增生型（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患者33例，阳性率分别17.4%和12.5%。DR阳性患者转诊后均经FFA确诊，其中，3例NPDR确诊为PDR，22例DR患者接受了激光治疗。

结论：使用直接检眼镜对社区糖尿病患者进行常规检查，可以提高DR早期发现率，在社区医生中普及检眼镜检查技术非常必要。

糖尿病视网膜病变；筛查；直接检眼镜；社区

引用：郭丽花，杨智明.直接检眼镜在社区糖尿病视网膜病变筛查中的临床意义.国际眼科杂志2016；16（3）:559-561

0　引言

随着社会经济的飞速发展，人民生活方式的变迁，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）已上升为我国成人主要致盲眼病［1］。但是，糖尿病患者如果能够及时发现DR并且获得规范的治疗，多数可以摆脱失明的危险［2-3］。因此，DR早发现早治疗至关重要，DR的筛查工作受到人们的重视。目前筛查方面的研究工作集中在医院眼科层面［4-7］，然而，在我国现有的医疗框架体系下，社区医疗承担着庞大的糖尿病患者的防治工作，也就是说，糖尿病患者首先就诊的不是眼科医生，而是社区医生，如果糖尿病患者能够在社区接受常规眼底检查，势必大大提高DR的早期发现率。为此，我们对2015-07在深圳市银湖社康中心年度周期性体检的265例糖尿病患者进行直接检眼镜检查，初步筛查了该社区DR患病率的情况，现将结果报告如下。

1　对象和方法

1.1对象 选取2015-07在深圳市银湖社康中心进行年度周期性体检的糖尿病居民265例，年龄28～86（平均60.36±10.25）岁，其中男123例，女142例，1型糖尿病13例，2型糖尿病252例。入选标准:根据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为1型或2型糖尿病，无明显屈光介质混浊，排除其他非糖尿病所致的眼底疾病，所有患者自愿参加，并签订知情同意书。

1.2方法 所有患者均行复方托吡卡胺散瞳，在瞳孔散大6mm时，由眼科专业医师进行直接检眼镜检查。根据2002年国际糖尿病视网膜病变分期标准诊断为非糖尿病视网膜病变（non-diabetic retinopathy，NDR）或糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），单眼发现DR即为DR阳性，并按视网膜病变的严重程度分为3组，即无DR（NDR）组、非增生型DR（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）组、增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）组，其中，NPDR组和PDR组转上级医院进一步荧光眼底血管造影（fluorescencefundus angiography，FFA）检查。

统计学分析:采用SPSS 13.0分析软件对数据进行R×C表及四格表χ2检验或Fisher确切概率法分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1　不同类型糖尿病患者DR筛查情况例

表2　不同年龄阶段DR筛查情况例

2　结果

2.1DR患病率筛查情况 本研究265例糖尿病患者中，发现DR患者79例，阳性率为29.8%，1、2型糖尿病患者DR阳性率分别为69.2%和27.8%，差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P＜0.05），筛查情况见表1，其中NPDR患者46例，PDR患者33例，阳性率分别17.4%和12.5%。DR患者男32例、女47例，阳性率分别为12.1%和17.7%，差异无统计学意义（χ2=1.580，P=0.209），不同年龄段DR阳性率筛查情况见表2，差异无统计学意义（χ2=3.088，P=0.543）。

2.2DR阳性患者转诊情况 本研究共筛查265例糖尿病患者，通过直接检眼镜诊断的DR阳性患者79例，于检查后1mo在上级三甲医院或专科医院进行FFA检查得到进一步确诊，转诊率为29.8%；其中3例NPDR经FFA确诊为PDR，诊断一致率为96.2%；共有22例患者因有毛细血管无灌注、黄斑水肿或新生血管及渗漏等现象接受激光治疗，占筛查人数8.3%。

3　讨论

根据早期糖尿病视网膜病变研究（the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）和糖尿病控制与并发症试验（the Diabetes Control and Complications Test，DCCT）提出，DR检查的主要目的是检出需要眼科综合检查和治疗的DR患者。通过视力受到损害之前的定期眼部检查，早期发现威胁视力的DR，是降低DR致盲的关键。目前诊断DR以FFA和7个标准视野立体彩色眼底照相为金标准。FFA能够检查出眼底镜下或眼底彩色照片上不能检出的早期DR，眼底镜下没有阳性发现的患者约有21% FFA能够检出阳性表现，但是，根据美国ETDRS的建议，严重NPDR需要进行全视网膜激光光凝术，而早期DR患者的临床症状轻微，不需要激光治疗，因此，FFA不适用于DR筛查。7个标准视野立体彩色眼底照相重复性好、精确度高，但操作复杂、要求高，也不适用于DR筛查。近年，国内外研究多推荐免散瞳眼底照相作为DR的主要筛查工具［4-5］。

研究数据表明，以中度NPDR为阈值时，免散瞳眼底照相检查可有效筛查DR，普遍认为此方法简易价廉、图像直观、易于留存，具有与FFA诊断结果高度的一致性，敏感性和特异性均优于直接检眼镜用于DR的筛查和随诊［6-8］；彭金娟等［9］进一步将免散瞳眼底照相检查联合网络技术用于社区DR筛查，为探索新型的DR远程筛查模式展现了很好的远景。但必须指出，现阶段该方法仍存在一定的局限和不足，所获取的眼底图像会出现与风景图像不同的特点，如对焦不准，对比度差，光照过强或过弱，视场边缘细节模糊等，以至于隐藏某些病灶，如微血管瘤等，影响阅片的准确性［10］；美国眼科学会通过总结历史文献认为［11］，眼底照相可以作为筛查需要转诊治疗的DR患者的工具，但并不能替代眼科综合检查，而且有学者提出，眼底照相进行DR筛查并不充分，即使眼底病专业医师观察眼底图像时也会发生20%以上的假阴性率［12］；国内毛彦琪等［13］研究也发现，眼底照相检出硬性渗出和静脉出血的灵敏度较高，但检出微血管瘤、斑点出血、棉绒斑和毛细血管异常的敏感度较低。因此，眼底镜检查的实时观察有其自身的优势，仍然是DR筛查的常用方法。王中颖［14］的研究中，设定Ⅱ期DR为筛查阈值时，虽然免散瞳眼底照相的敏感性高于直接检眼镜，但直接检眼镜检查与免散瞳眼底照相的特异性基本一致；于强等［15］将常用的几种检查方法进行研究比较，设定Ⅲ期DR为筛查阈值，得出直接检眼镜检查与7个方位眼底彩色像片及2张35度眼底后极部彩色像片的有效性和实用性无明显差异，作为筛查工具更简单更经济，适合我国不同经济水平地区根据本地实际情况选用。本研究选择在社区层面，利用社康中心现有的条件，进行散瞳直接检眼镜检查，DR阳性率为29.8%，在国内外研究报道的结果范围区间［16-18］，DR阳性者转上级医院或专科医院FFA检查进一步证实，一致率达96.2%，并对有威胁视力的DR患者进行了及时的治疗，起到了筛查的目的。

新医改明确指出，糖尿病患者的二级预防主战场在基层医院或社康中心。那么，DR的防治工作也应当下沉到社区层面。社区医生作为社区居民健康的守门人，可以为糖尿病患者提供及时、便捷、连续的健康服务，可以做到糖尿病患者一经确诊就能及时检查眼底情况。虽然可能只是初步的筛查，但是能够早期发现异常眼底，及时转诊到上级医院或专科医院，临床意义也是非常重要的，不但能使患者得到及时治疗，同时能达到强化糖尿病患者需要定期检查眼底的宣教效果。社区医生掌握眼底镜检查技术，对DR早期干预非常重要。目前深圳市社康中心已全部配备全科诊疗系统，均标准配置有直接检眼镜。社区医生只需通过短期的专科培训，掌握使用检眼镜辨别正常眼底和异常眼底的基本技能，完全能够在社区完成筛查DR的工作。因此，在社区医生中普及检眼镜检查技术非常必要，眼底检查应纳入社区糖尿病患者规范管理项目。

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Role of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities

Li-Hua Guo，Zhi-Ming Yang

2015-10-20 Accepted:2016-02-16

diabeticretinopathy；screening；direct funduscopy；community

（518029）中国广东省深圳市，中国人民武装警察边防部队总医院医务部

郭丽花，博士，副主任医师，研究方向:眼底病。

郭丽花.524244265@qq.com

2015-10-20

2016-02-16

Guo LH，Yang ZM.Role of direct funduscopy in screening for diabetic retinopathy in communities.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:559-561

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.44