北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊5年回顾分析

赵树勋，王建利

北京市门头沟区社区卫生服务管理中心办公室，北京102300

北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊5年回顾分析

赵树勋，王建利

北京市门头沟区社区卫生服务管理中心办公室，北京102300

目的回顾性研究北京市门头沟区社区卫生服务机构双向转诊的情况，分析该区卫生服务双向转诊存在的问题，并提出对策及建议。方法收集北京市门头沟区社区卫生服务机构2011—2015年的上转患者人次数和综合医院下转患者人次数，计算该区社区卫生服务机构上转率和综合医院下转率，比较5年该区社区卫生服务机构上转率和综合医院下转率的变化。结果2011年、2012年、2013年、2014年、2015年该区上转病人数分别为11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下转病人数分别是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。双向转诊比值在2015年达到430.1。结论目前该区社区卫生服务机构在双向转诊过程中处于相对单向流动状态，双向转诊还没有真正意义上的实现，应根据实际情况加强政策引导与管理，加强医疗信息共享，加强社区卫生服务机构建设，加强居民宣传，加强医疗保险在双向转诊中的地位和作用，提高社区卫生服务机构的地位，确保其初级卫生保健的作用。

社区卫生服务；双向转诊；对策

双向转诊是基层医疗机构与上级医疗机构（大中型医疗机构）之间病人有序流动的管理制度，是根据患者病情需要而进行的社区卫生机构与各级医院间转院诊治的过程［1］。双向转诊制度是与分级诊疗联系在一起的，通过双向转诊，全科医师和专科医师可以建立起良好的协作关系，既提高了医疗质量，也保障了卫生服务的连续性和综合性，能够发挥最大的经济效益和社会效益［2］。但目前我国的双向转诊制度还存在诸多问题亟待解决。该文回顾性分析北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊的情况，分析总结当前门头沟区社区双向转诊所面临的困难、不足，并给出合理化的建议及对策，为社区卫生服务体系的良性循环提供参考。双向转诊分为横向转诊和纵向转诊。该研究的转诊是纵向转诊，即社区卫生服务机构或下级医疗对于超出诊治范围的病人或治疗有困难的病人转至上级医院就医。

1　资料与方法

1.1临床资料

通过统计该区社区卫生服务机构2011年1月—2015年12月年门诊人次数和查阅双向转诊登记本，统计上转、下转对象例数，计算双向转诊的比值。

1.2方法

以该区社区卫生服务机构上转医疗机构分布情况及下转记录等为依据，总结该区双向转诊现况，并分析可能存在的问题及原因，提出对策及建议。

2　结果

2.1双向转诊对象的人次数

2011—2015年北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊的情况见表1，2011年、2012年、2013年、2014年、2015年该区上转病人数分别为11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下转病人数分别是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。可见上转与下转人次数之间存在很大差距。北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊趋势图见图1，双向转诊比值直条图见图2。

表12011　—2015年北京市门头沟区社区卫生服务双向转诊情况统计

图1　社区卫生服务双向转诊趋势图

图2　社区卫生服务双向转诊比值情况

3　讨论

调查表明，上转与下转人次数之间存在很大差距。随着国家对社区卫生服务的重视，社区卫生医疗机构的医疗配置、人才资源已日趋完善，社区居民遇到小病到社区卫生服务中心就诊的人次数逐年增加，从而缓解了人民群众“看病难、看病贵”问题，优化了医疗资源，社区全科医生参与病人就诊、上转、下转的全过程，保证诊疗得到完整延续，并提高病人执行医嘱的依从性，随访率提高［3］。

下转病人数一直很低，在2015年，全区下转病人数低至58人次，平均上转约430个病人才有1个病人下转，下转率低，和以往不同地区的多个研究结果相同［4-6］，主要是社区卫生服务机构无法确诊和诊治的患者向上级医院转诊的占多数，上级医院确诊后需要在社区卫生机构进行治疗的慢性病或康复期疾病转至社区的较少。社区卫生服务机构自建立到现在得到了快速发展，但社区与医院之间双向转诊运行不畅成为制约社区卫生服务发展的重要因素，是困扰我国卫生改革与发展的问题之一［7］。双向转诊制度的初衷是让社区居民“小病进社区，大病进医院”，其建立和运行能有效地引导病人合理流动，有利于发挥大医院在设备、技术及人才方面的优势，合理利用医疗资源、降低医疗费用、缓解就医难的问题，也能够发挥社区卫生服务机构的作用，促使基本医疗逐步下沉社区，让居民享受就近医疗服务，提高医疗服务的及时性和连续性。我国的双向转诊模式有多种：（1）合作协议模式，以南京、北京、天津为代表，即两家相互转诊的医院签订合作协议，转诊按照协议内容进行；（2）托管模式，以武汉、唐山为代表，大、中型医院或专科医院委托社区卫生服务机构的医疗业务；（3）以深圳、大庆为代表的院办院管模式；（4）利益为向导的松散型模式。双向转诊制度自引进到现在，已在不断完善中，虽然政府及相关部门、学者一直在进行研究，同时也提出了不少积极可行的措施，但如何更加完善双向转诊制度，对双向转诊制度的标准进行规范，解决双向转诊过程中所遇到的问题，仍是当前双向转诊研究的首要任务。影响双向转诊的因素是多方面的，其中社区居民知晓度低，宣传力度不够，医保制度不完善，多数社区卫生服务机构的医疗设备陈旧，医护人员水平偏低，医疗机构的经济利益冲突明显，双向转诊机制运行相关政策缺乏等是当前最主要的因素［8-10］。

4　结果

通过分析该区双向转诊的现状，借鉴国内双向转诊试点的成功经验，从以下几个方面来提供建议及参考。

4.1加强政策引导与管理

由于我国没有在国家层面统一双向转诊制度，所以是各省、各区自行探索，建立各自的地方准则。由于缺少信息沟通与交流，没有监督机构和考核制度，医保政策的限制等，社区患者的疾病诊治变得繁琐，医疗资源得不到充分利用，双向转诊常常成为行政任务，而脱离实际医疗需要。基于以上，有学者建议运用临床路径建立以病种为基础，病情程度为标准的转诊指南［11］。临床路径对制定大型综合医院与社区卫生服务中心统一之间接诊程序、统一的诊断标准、统一的治疗原则、统一的慢病管理方案以及统一的康复计划、统一的转诊标准、统一的转诊程序、统一的收费机制具有重要作用［12］。同时亦有助于提高社区卫生服务中心的医疗质量。

政府应该对双向转诊中的利益相关者有明确的定位，大、中型医院的收入来源与其开展项目相匹配，才能引导医院向与其业务范围相匹配的方向发展。比如根据收治疾病的难易程度，决定获得多少利润，收治疑难病例大部分利润归医院，收治常见病小部分利润归医院，绩效考核与上级医院医疗技术挂钩，由此激发大医院从事疑难杂症和重大疾病的救治的积极性。也只有在各方利益一致的情况下，双向转诊才能畅通无阻。

4.2加强医疗信息共享

医疗机构关于医疗信息共享网络平台的建立是实现双向转诊的重要途径［10］。医疗机构需要患者信息及医疗信息来引导患者转诊，病人需要医疗信息来选择医院。医疗信息共享，让医院从医疗信息“孤岛”迈入“共享时代”，医疗信息的沟通，使医患双方避免了信息的不对称性和转诊时的不合理性，通过双向转诊实现疾病预防与监测、健康管理、诊疗信息、医生处方、各类检查与化验等实现共享，减少患者奔波之苦。医院要重视医院信息科的职能，由信息科来管理医院与社区卫生服务机构的信息化建设。先由社区卫生服务机构将社区居民的信息集中的数据库统一管理，通过该地区中心的信息管理系统进行安排，然后各类医院信息科进行信息的统一管理和定期维护，以确保信息的安全性和准确性。

4.3增强社区卫生服务机构的可持续发展

社区卫生机构难以吸引居民是双向转诊运行不利的“瓶颈”。政府如何引导居民选择社区卫生服务，除了通过价格杠杆来实现，全面提高社区卫生服务机构建设是首要途径［7］。各级政府及相关部门要重视社区卫生服务机构的可持续发展。在人才培养方面，要求医学生经过3年全科培训，在社区掌握常见病、多发病的诊治，成为社区可持续发展的后备力量，也要举办全科医学培训班，定期召开定点医院学科专家和社区医生座谈会，尽快完成现有人员的全科转型。同时，增加对社区卫生机构基础设施的资金投入力度及扶持力度，按照国家规定的标准配置设备，协调解决用房困难问题，健全科室医疗设置，改善机构设施条件，以增加其生存力和吸引力。也要提高全科医生地位，不仅是工资待遇，还有专业地位。

4.4加强居民宣传

加强对社区居民双向转诊的宣传。即在社区活动中讲解双向转诊制度，让居民了解到双向转诊的便利性。同时，让患者了解双向转诊，也要理解双向转诊，支持双向转诊，特别通过上级医院与社区卫生服务机构双向转诊的服务，使居民获得更为全面的、连续的、综合的卫生服务和更加健康、更加高质量的生活，也能明显节约居民的就诊时间和费用。利用报纸、电视、电台、卫生讲座、网络、社区课程等多种形式，广泛宣传医院与社区卫生服务机构双向转诊的相关内容和程序，为双向转诊工作的开展开辟通道，营造良好的氛围，争取全社会的支持和配合。

4.5加强医疗保险在双向转诊中的地位和作用

健康保险是近年来在健康预防的大前提下衍生的一种保险形式，我国现在的医疗保险大多数保的是“有病”，如果将健康保险引入社区，将会更进一步促使社区卫生的健康发展。健康保险是把医疗保险从“有病”到“未病”转变，即保“治疗”向保“预防”转变，将健康保险与社区卫生服务结合，通过政府为居民购买的形式或者商业保险的形式等实现。引入健康保险既可以提高居民对社区卫生服务机构的了解和认可，也可以增强居民与社区卫生服务的联系。其内容包括健康宣传教育，健康体检，危险因素调查，卫生讲座以及为社区居民建立完善的家庭健康档案等活动。

双向转诊通畅的运转，是离不开政府、卫生行政部门和医疗保险公司参与的。政府的杠杆调节作用在此应发挥充分的作用，增大上级医院与社区卫生服务机构间的医疗服务价格差距，居民在社区卫生服务中心和不同级别的医院就诊时自负医药费用的比例不同，医院级别越高，常见病、慢性病的自负比例也越高，刺激一般居民在社区卫生服务机构诊治一般的常见病，慢性病和多发病，从而引导居民在社区卫生服务中心与上级医院之间合理流动。

综上，只有将各种策略措施结合到一起，共同作用，才能够在真正意义上实现社区卫生服务双向转诊。

［1］刘亚军，冯志兰，李楠，等.北京市社区卫生服务双向转诊现况研究［J］.中国全科医学，2009（21）：2006-2008.

［2］刘斌，叶丽娜，卢向红，等.公立医院与社区卫生服务机构双向转诊机制的探讨［J］.中国公共卫生管理，2014，30（5）：616-618.

［3］刘梅，陈金华，彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议［J］.中国全科医学，2004，7（1）：38-39.

［4］黄爱菊，周华文，朱焱.贵阳城区社区卫生服务双向转诊现况研究［J］.贵阳医学院学报，2014，39（1）：84-87.

［5］丛建妮，赵拥军，张传政.山东省某医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状分析［J］.滨州医学院学报，2012，35（4）：271-273.

［6］唐永岗.医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状与模式进展［J］.中国医院，2014，18（7）：44-45.

［7］王倩云.西安市社区卫生服务双向转诊研究［D］.第四军医大学，2008.

［8］苏瑾，杨恽，易春涛.社区卫生服务中心双向转诊的实践与思考［J］.中国医院管理，2016，36（5）：74-75.

［9］谢峥华.医院社区卫生服务中心实行双向转诊的探索［J］.世界最新医学信息文摘，2015，15（88）：221，225.

［10］李娜.城市医疗服务中双向转诊机制研究［D］.天津医科大学，2014.

［11］关昕，史张宇.国外社区双向转诊模式及其对我国的借鉴［J］.中国初级卫生保健，2009（7）：19-21.

［12］马勍.大型综合医院与社区卫生服务中心双向转诊模式探讨［D］.新疆医科大学，2011.

Retrospective Analysis of Five-year Dual Referral of Community Health Service in Mentougou District in Beijing

ZHAO Shu-xun，WANG Jian-li
Office，Community health service management center of Mentougou district，Beijing，102300 China

Objective To retrospectively research the situation of dual referral of community health service institutions in Mentougou district in Beijing and analyze the issues existing in the community health service dual referral and put forwards the strategies and suggestions.Methods The times of up-referral patients in the community health service institution from 2011 to 2015 in Mentougou district in Beijing and times of down-referral patients in the general hospital were collected，and the up-referral rate and down-referral rate were calculated.Results The up-referral number and down-referral number were respectively 11 048，12 433，17 872，23 476，24 946 and 541，551，1027，293，58 in 2011，2012，2013，2014，2015，and the dual referral ratio reached 430.1 in 2015.Conclusion At present，the community service institution is at a relatively single-flow state in the dual referral course，and the dual referral fails to be truly realized，and we should enhance the policy guidance and management according to the practical condition，enhance the medical information sharing，construction of community health service institutions，resident publicity，role of the medical insurance in the dual referral，improve the status of community health service institutions and ensure the function of initial healthcare.

Beijing；Community health service；Dual referral；Countermeasure

R126.4

A

1672-5654（2016）10（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.196

（2016-07-18）