左室乳头肌起源室性心律失常体表心电图特点及射频消融治疗

李松+覃松柏+江倩+彭丹

【摘要】目的 探讨起源于左室乳头肌室性心动过速/室性早搏（VT/PVCs）的体表心电图特点和导管射频消融术疗效。方法 选取2010年5月～2014年8月在本院治疗的左室乳头肌起源VA患者6例，全部接受EPS+RFCA治疗，消融成功后结合消融靶点对患者体表心电图进行分析，同期选取另6例左后分支起源VA患者为对照组，对比分析两组患者体表心电图特点。结果 6例左室乳头肌VT/PVC组均消融成功，5例起源于左室后乳头肌的右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联以后，额面电轴左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS宽大畸形平均时间（150±13）ms；1例起源于左室前乳头肌为右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联，额面电轴右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS宽大畸形时间150 ms；对照组6例左后分支VT/PVC组均消融成功，心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波逐渐加深，额面电轴左偏I AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS时间（120±17）ms相对较窄。结论 左室乳头肌起源VA体表心电图有其固有一定的特点，随着电生理技术不断发展，导管消融技术治疗这类心律失常被证实安全有效，即使这些患者合并结构性心脏病。

【关键词】左室乳头肌室性心律失常；体表心电图导管；射频消融

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

目前已知乳头肌可作为室性心律失常的基质，可发生在心梗后的心肌，也可发生在无结构性心脏病的心肌。而导管射频消融术治疗左室乳头肌VT/PVCs的效果较佳，本中心从2010年开始射频消融治疗乳头肌起源室性心律失常，成功消融治疗一组左室乳头肌起源VA患者，并通过对照一组6例左后分支起源VA体表心电图特点，分析左室乳头肌起源VA体表心电图特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月～2014年8月在我院接受EPS+RFCA治疗全部VT/PVCs的患者。经术中证实消融靶点位于左室乳头肌患者共6例，其中左后乳头肌起源5例，左前乳头肌起源1例，男3例，女3例，年龄17～69岁，PVC 2例，VT 4例，结构心脏病3例，无结构心脏病3例；经术中证实消融靶点位于左后分支患者共6例，其中，男2例，女4例，年龄23～59岁，PVC 3例，VT 3例，全部为非结构性心脏病。两组患者体表心电图或动态心电图记录到反复VT/PVCs发作，所有患者均曾服用抗心律失常药物疗效不佳，术前均停用抗心律失常5个半衰期。

1.2 方法

6例左室乳头肌起源VA和6例左后分支起源VA，两组患者均应用CARTO三维标测或二维标测，经股静脉穿房间隔途径或经股动脉跨主动脉瓣途径，放ABL电极至左室流出道/左室间隔/左室流入道，经程序期前刺激诱发VT进行标测或激动标测与VT同形频发PVC（V波提前程度浦氏电位等）并结合起搏标测方法寻找靶点。在靶点明确后选择4 mm普通温控消融导管或4 mm冷盐水灌注消融导管放电，试放电10 s内VT终止或随放电PVC消失为有效放电，继之巩固放电120～240 s。消融终点为巩固放电后观察30 min，静点异丙肾上腺素重复上述刺激无发生及或同形室早消失，否则为RFCA治疗不成功。

1.3 判定标准

6例左室乳头肌起源VA术后均接受随访。随访时间常规为术后1，3，6个月之后每6月1次，如遇不适加强随访；随访内容为主要为自觉症状，24小时动态心电图评估。复发标准为RFCA成功，但术后同形VA复发，且大于术前VA50%负荷水平，首次消融成功无复发或多次消融随访无复发者视为治愈。6例左后分支起源VA术后参照上述标准随访。

2 结 果

2.1 体表心电图特点

左室乳头肌组：5例左室后乳头肌，心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联以后，额面电轴左偏I AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS宽大畸形平均时间150ms±13ms；1例起源于左室前乳头肌，心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波出现在V3导联，额面电轴右偏I AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS宽大畸形时间150 ms；对照组：6例左后分支VT/PVC组均消融成功，心电图特点为右束支阻滞图形胸导S波逐渐加深，额面电轴左偏I AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS时间（120±17）ms相对较窄。

2.2 标测及消融

左室乳头肌6例VA，5例首次均成功消融，1例2次消融成功消融。靶点VT/PVC局部电位较体表心电图V1QRS波起始提前23～67 ms，起搏标测获得VT/PVC完全相同形态12导联心电图VT/PVCs心电图特点。

2.3 消融后随访

6例左室乳头肌起源VA随访（12.2±6.2）个月。5例首次消融即获成功，复发2例（在RFCA后1～2月复发，复发率为40%），复发者2例再次行2次消融；1例成功，之后随访无复发；1例首次消融失败，接受2次消融获成功，之后随诊无复发。总共3例经1次性消融成功，其余3例均接受2次消融最终获治愈，无效1例；经1次消融治愈率50%，首次消融成功率83.3%，复发率40%，2次消融成功率66.6%，总治愈率83.3%。

3 讨 论

近年来越来越多文献报道乳头肌起源VA电生理特点，Miki Y[2]等分析71例成功消融靶点在左室前侧壁和后间隔区域的左室特发性VA病例，结果发现乳头肌起源者并不常见，且左前乳头肌较左后乳头肌起源更少见。魏薇[3]等报道左室乳头肌起源13例导管消融治疗VA心电图特点为完全右束支阻滞图形胸导除V1导联外均存在明显S波，左后乳头肌VA电轴左偏，左前乳头肌电轴右偏，左后乳头肌比左前乳头肌S波转变更早。

本院至2010年开始消融治疗一组共6例左室乳头肌起源VA患者，分析体表心电图特点为完全右束支阻滞图形，胸导S波均出现较早V3导联以后，QRS波特别宽大畸形（150±13）ms，其中左后与左前乳头肌心电图区别主要是额面电轴不同，I AVL/II III AVF主波方向不同，其中左后乳头肌起源者更常见。对照分析左后分支起源VA共6例，分析左后乳头肌起源与左后分支起源VA有一定相似性均呈完全右束支阻滞图形，额面电轴左偏，I AVL/II III AVF主波方向一致，但左后分支胸导S波逐渐加深，QRS波时间相对较窄（120±17）ms，而左后乳头肌起源一般S波出现较早位于V3以后，QRS波特别宽大畸形（150±13）ms。

近年来有关左室乳头肌VA消融治疗的成功率和复发率报告有一定差异性，李世倍[4]报道8例左室乳头肌起源VA首次消融成功率100%，随访5例（62.5%）复发。由于心室乳头肌局部解剖结构复杂，并且在心动周期中始终处于强烈的运动状态，所以难以保证术中始终保持与乳头肌良好的贴靠，乳头肌起源的VA由于起源于心肌深部，甚至接近心外膜水平，部分患者消融难以彻底，使其消融成功率低于其他特发性VA，术后复发率也相当高[5]。本中心6例左室乳头肌VA首次消融成功率83.3%，复发率40%，2次消融成功率66.6%，总治愈率83.3%，术中及术后随访均未发现严重不良反应。本中心采取消融策略为选择房间隔穿刺途径有利于导管稳定，使用冷盐水灌注消融导管，功率设定40～50 w最高温度设定55℃，试放电10 s内VT终止或随放电PVC消失为有效放电，继之巩固放电120～240s ，消融中VA形态发生变化可围绕乳头肌周围行多处消融提高成功率，结合CARTO等三维标测技术指导能进一步提高成功率。

综上所述，左室乳头肌起源VA体表心电图有其固有一定的特点，随着电生理技术不断发展，导管消融技术治疗这类心律失常被证实安全有效，即使这些患者合并结构性心脏病。

参考文献

[1] 李世倍，王祖禄，梁延春，等.起源于乳头肌特发性室性心律失常的电生理特点及射频导管消融[J].中华心律失常学杂志，2011，15（3）：169-176.

[2] Miki Y，Eric G，Benoit D，et al.Predictors of successful catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the papillary muscles[J].Heart Rhythm，2010，7：1 654.

[3] 魏 薇，詹贤章，杨平针，等.在左室乳头肌消融的室性心律失常[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2013，27（3）：211。

[4] 李世倍，王祖禄，梁延春，等.起源于乳头肌特发性室性心律失常的电生理特点及射频导管消融[J].中华心律失常学杂志，2011，15（3）：169.

[5] Bogun F，Desjardins B，Crawford T，et al.Post-infarction ventricular arrhythmias originating in papillary muscles[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：1794.

本文编辑：徐 陌