静脉持续输注利多卡因预防术后痛觉过敏的疗效观察

吴培培, 齐敦益

(1. 南京医科大学附属常州市第二人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213003;2. 徐州医学院附属医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221006)



静脉持续输注利多卡因预防术后痛觉过敏的疗效观察

吴培培1, 齐敦益2

(1. 南京医科大学附属常州市第二人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213003;2. 徐州医学院附属医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221006)

静脉持续泵注; 利多卡因; 术后痛觉过敏

近年来，镇痛药物及镇痛技术在不断的进步，但患者对术后急性疼痛的满意度并未随之增高。术后痛觉过敏包含神经病理性、炎性痛觉过敏及阿片类药物引起的痛觉过敏(OIH)等成分，其不同于一般生理性疼痛，主要表现在患者对阈下刺激也产生疼痛反应，亦可出现疼痛范围扩大，患者心理、生理应激增加，影响术后恢复。利多卡因是一种酰胺类局部麻醉药，具有镇痛、抗心律失常、抗炎作用。静脉利多卡因已成功用于术后镇痛、神经病理性疼痛、截肢后疼痛及多种急慢性疼痛的治疗。本研究主要是探讨静脉利多卡因对术后痛觉过敏的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年6月—2015年6月本院妇科收治的择期行腹腔镜下子宫全切手术的女性患者60例, ASA 1～2级，年龄35～65岁，体质量45～70 kg。排除标准：无酗酒或药物成瘾史；无精神病史；肝肾肺功能未见异常；无使用药物不良反应病史；术前48 h未使用镇痛药。将患者按随机数字表法分为利多卡因组(A组)和对照组(B组)，每组各30例，所有患者对此次研究知情，并签署知情同意书。

1.2方法

麻醉方法：所有患者术前均不用药。患者入手术室后开放上肢静脉，输入乳酸林格氏液10 mL/kg, 常规监测ECG、BP、SpO2, 并连接双频指数传感器。2组患者诱导药物按如下计量给予：咪达唑仑0.05 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 顺式苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg, 瑞芬太尼2.00 μg/kg, 其中A组患者增加利多卡因1.50 mg/(kg·h)泵注至手术结束。2组患者麻醉维持：丙泊酚血浆靶控浓度2 μg/mL, 瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min), 顺式阿曲库胺0.1 mg/(kg·h)。术中BIS监测麻醉深度, BIS值维持在50。术中平均动脉压和心率维持在麻醉前基础值的±20%，患者出现血压下降(MAP<60 mmHg)或HR减慢(低于46次/min)时，给予麻黄素5 mg或阿托品0.20 mg间歇性静脉注射。PETCO235～42 mmHg。手术结束前10 min 停肌松药，手术结束时停丙泊酚、瑞芬太尼及利多卡因。术毕静注新斯的明20～40 μg/kg及阿托品10～20 μg/kg拮抗肌松残余作用。待患者自主呼吸充分恢复，呼之能应，双臂能够直立3 min, 意识清楚，拔除气管导管，观察5 min后送至苏醒室。

痛阈值测定方法：测量前告知患者整个操作过程。测量者手持疼痛阈值检测仪将测压头对准受测点，检测仪垂直于皮肤表面，并以每秒0.50 kg/cm2的速度续加压，当患者喊疼时，测定者立刻停止加压并读取数值。测量完毕后归零，以便下次测量。测量3个不同围切口区的疼痛阈值取平均值即是疼痛阈值。

1.3观察指标

记录2组的痛阈值：术前痛阈值(T0), 术后24 h(T1)、48 h(T2)痛阈值；插管时和拔管时患者血流动力学指标；2组患者在休息和咳嗽时VAS评分，术后24 h每3 h测1次，当VAS评分大于4分时予羟考酮0.1 mg/kg静脉注射，记录手术结束后24 h内追加羟考酮的用量。VAS疼痛评分标准：分数范围0～10分。1～3分：有轻度疼痛，能忍受，不影响睡眠；4～6分：较强疼痛，影响睡眠；7～10分：剧烈疼痛，难以忍受，影响食欲，入睡困难。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0软件对实验数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1患者年龄、体质量、手术类型、手术时间、唤醒时间及拔管时间比较

患者一般资料见表1。

2.22组患者插管和拔管时的血流动力学变化

2组患者插管和拔管时的血流动力学变化，见表2。

2.32组患者术中瑞芬太尼用量、术后24 h羟考酮用量比较

A组术后24 h羟考酮用量(25.20±5.10) mg, B组为(45.30±5.70) mg; A组术中瑞芬太尼用量(834.00±144.00) μg, B组为(945.00±130.00) μg, 2组术后24 h羟考酮用量及术中瑞芬太尼用量差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　患者年龄、体质量、手术类型、手术时间、唤醒时间及拔管时间比较

与B组比较, *P<0.05。

表2　2组患者插管和拔管时的血流动力学变化

与B组比较, #P<0.05; 与诱导前比较, *P<0.05。

2.42组患者术后24 h分别在休息、咳嗽时的VAS评分比较

A组休息时及咳嗽时在术后steward评分>4分后即刻、3 h、6 h、9 h、12 h、18 h、24 h时的VAS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术后24 h分别在休息、咳嗽时的VAS评分比较

与B组比较, *P<0.05。

2.52组患者痛阈值比较

A组患者痛阈值术前痛阈值为(2.93±0.17) kg/cm2, 术后24 h 为(3.22±0.21) kg/cm2, 术后48 h 为(3.18±0.19) kg/cm2。B组在相应的时刻分别为(2.92±0.18) kg/cm2、(2.69±0.22) kg/cm2、(2.62±0.20) kg/cm2。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　论

术后痛觉过敏的机制非常复杂，主要与手术损伤、炎症状态及阿片类药物的应用导致的中枢敏化及外周敏化有关，但何种因素为术后痛觉过敏的主要机制[1-2]，目前尚无定论。从外周感受器对伤害性刺激的感受、感受器信号的传导、初级传入神经元的传导、脊髓背角的传递处理，再经上行传导通路传导至高级中枢丘脑和皮层，整个传导通路间每一环节出现问题都可能产生痛觉过敏。手术致组织受损后，花生四烯酸、脂质代谢物、缓激肽等物质从外周末梢释放，通过相应受体及离子通道的作用，导致多个胞内信号通路活化，增加初级伤害感受性神经元的敏感性。局部组织损伤还可释放细胞因子，如白介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α等，引起炎症反应，刺激环氧合酶及前列腺素E2等的大量释放，促使炎性痛觉过敏的发生。术中阿片类药物的使用亦是痛觉过敏的成因，在上世纪70年代即被证实其在发挥镇痛作用时，亦引起痛觉过敏。临床常用的阿片类药物吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等均可引起OIH, 不论何种给药时间及给药方式均有OIH的报道。临床研究证实α2肾上腺素受体(α2-AR)激动剂、N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂、非甾体类抗炎药、钙通道拮抗剂等均有防治术后痛觉过敏的作用[3-6]。

本研究发现，利多卡因组术后各时间点的疼痛评分均低于对照组，术后24 h、48 h的痛阈值明显高于术前的基础值及对照组，说明利多卡因的应用减轻了术后疼痛，有效的抑制了术后痛觉过敏。利多卡因防治术后痛觉过敏的机制可能包括其对相关受体、离子通道、信号转导通路及对炎性与细胞因子释放的调控等，此机制需进一步研究证实。本研究中利多卡因组术中麻醉药用药量及术后协助镇痛药用药量比对照组明显减少，表明利多卡因有麻醉协同作用。以腹腔镜直肠癌手术为例, R. Tikuiis等[7]研究，静脉利多卡因用于该手术，术后静息和运动的疼痛评分明显降低[8]，对阿片类药物的需要减少，加快肠道功能恢复，缩短住院时间，与本文结论相符。

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2015-12-16

齐敦益, E-mail: qdy6808@sina.com

R 614

A

1672-2353(2016)19-178-03DOI: 10.7619/jcmp.201619067