腹腔镜直肠癌前切除术的近期临床疗效分析

薛文波, 王一波, 丁　蔚, 徐学忠, 孙亚伟, 谭玉林

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213002)



腹腔镜直肠癌前切除术的近期临床疗效分析

薛文波, 王一波, 丁蔚, 徐学忠, 孙亚伟, 谭玉林

(江苏大学附属武进医院 普外科, 江苏 常州, 213002)

直肠癌; 腹腔镜手术; 开腹手术; 根治性; 近期效果

目前治疗结直肠癌的主要方法仍是手术，手术根治原则是行全直肠系膜切除(TME)。研究表明，腹腔镜手术有技术优势，如切口小、伤口感染率低、患者住院时间短等。本研究回顾性分析126例直肠癌前切除手术的临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2006年1月—2016年5月江苏大学附属武进医院126例直肠癌患者，分为腹腔镜手术组(n=58)和开腹手术组(n=68)。腹腔镜组男30例，女28例；年龄48～75岁，平均(61.2±9.6)岁；术后病理示高分化癌6例，中分化癌38例，低分化癌14例; TNM分期: Ⅰ期12例, Ⅱ期29例, Ⅲ期17例。开腹组男32例，女36例；年龄50～73岁，平均(59.5±11.3)岁；术后病理示高分化癌5例，中分化癌45例，低分化癌18例; TNM分期: Ⅰ期15例, Ⅱ期33例, Ⅲ期20例。所有病例术前均行肠镜检查，病理明确诊断，术前经辅助检查无肿瘤远处转移。2组一般资料具有可比性，见表1。

表1　2组患者一般临床资料比较

1.2手术方法

2组病例均采用气管插管麻醉，患者取截石位，采用5孔法手术，气腹压力维持在10～14 mmHg, 头低脚高。术中注意切口保护，按照肿瘤探查原则，首先探查远隔脏器有无转移，手术遵循全直肠系膜切除(TME)原则。用超声刀切开乙状结肠侧韧带及肠系膜，沿肠系膜下血管走行清扫其周围脂肪组织及淋巴结，分离肠系膜下血管至根部，可吸收夹闭后高位离断。沿骶前间隙分离至直肠骶骨筋膜，充分骶前分离。注意保护自主神经丛，勿损伤骶前静脉丛。 离断直肠侧方韧带，切开直肠前方的腹会阴筋膜，向下游离直肠前壁。用Endo-GIA腔内直线切割闭合器于肿瘤远端2 cm以上，做腹部切口，将离断的直肠及其肿瘤提出腹腔外，直视下在距肿瘤上缘10 cm处切断肠管。在结肠残端放置吻合器帽，置入腹腔，逐层缝合切口。重新建立气腹，由肛门插入相应吻合器，腹腔镜下完成结-直肠端端吻合。

1.3统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。计数资料用均值±标准差表示，计量资料采用t检验；率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

腹腔镜组在术中出血量、术后留置导尿时间、术后肛门排气时间、术后进食流质时间、住院总时间方面均显著优于开腹组(P<0.05)。见表2。腹腔镜组术后发生腹腔出血1例，吻合口出血2例，吻合口瘘1例，尿潴留1例，并发症发生率为8.6%。开腹组术后发生腹腔出血2例，吻合口出血2例，吻合口瘘2例，尿潴留8例，切口感染3例，并发症发生率为25.0%。腹腔镜组并发症发生率显著低于开腹组(P<0.05)。

3　讨　论

腹腔镜技术在许多良性疾病的外科应用中体现出明显的优势，如创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、切口小等，目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”。自1991年Jacob[1]首次报道腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜结直肠肿瘤手术的临床应用逐渐展开。近年来，多个大型多中心研究[2-3]结果显示，腹腔镜直肠癌手术在安全性、根治性方面被认可，与开腹手术比较具有肠功能恢复早、住院时间短、不增加肠瘘、吻合口出血等并发症等优势。

表2　2组患者术中以及术后情况比较

与开腹组比较, *P<0.05。

腹腔镜手术早期手术相对耗时较长，但随着技术的不断娴熟，度过学习曲线后，通过外科医生经验的不断积累及手术技巧的不断提高，腹腔镜手术可以达到甚至少于开腹手术所用时间[4]。在临床实践中，腹腔镜直肠癌根治手术必须遵循与传统开腹手术一样的原则，包括肿瘤及周围组织的整块切除、无瘤操作、足够的切缘、彻底的淋巴结清扫[5]。本研究显示，腹腔镜手术取得了与开腹手术同样的肿瘤根治性效果，在淋巴结清扫和确保阴性切缘方面二者无显著差异。

在腹腔镜直肠癌前切除中，由于腹壁切口小、术中出血少、对于肠管的牵拉、挤压少，术后疼痛轻，患者可较早下床活动，有利于术后胃肠功能恢复，从而可有效缩短住院时间[6-9]。本研究结果显示，腹腔镜组在术中出血量、术后留置导尿时间、术后肛门排气时间、术后进食流质时间、住院总时间方面均显著优于开腹组(P<0.05)。腹腔镜下的操作不同于传统开腹手术，由于借助器械使得视野得以清晰放大，更有利于沿正确的解剖层面分离，在特定的间隙精细进行，避免血管的损伤，出血量少的原因可能与此有关。

本研究结果显示，腹腔镜组并发症发生率为8.6%，显著低于开腹组的25.0%(P<0.05)。与开腹手术相比，腹腔镜手术更易在广泛存在的Toldt筋膜间隙内游离结肠系膜，避免了损伤输尿管和盆腔自主神经，也容易在邓氏筋膜及骶前筋膜前的所谓神圣界面内锐性分离直肠系膜，避免了骶前静脉丛的损伤[10-14]。本研究腹腔镜组未发生术中大出血，表明腹腔镜直肠癌手术是安全可行的。

[1]Jacobs M, Verdeja J C, Goldstein H S. Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(2): 144-150.

[2]李健文, 陆爱国. 腹腔镜结直肠手术的学习曲线郑民华[J]. 外科理论与实践, 2002, 7(2): 187-189.

[3]Guillou P J, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005, 365(10): 1718-1726.

[4]Moghadamyeghaneh Z, Phelan M, Smith B R, et al. Outcomes of Open, Laparoscopic, and Robotic Abdominoperineal Resections in Patients With Rectal Cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2015, 58(12): 1123-1129.

[5]张忠涛. 腹腔镜结直肠癌手术循证医学评价[J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(1): 15-17.

[6]Seigo Kitanol, Masafumi Inomatal, Akihiro Sato, et al. Randomized Controlled Trial to Evaluate Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer: Japan Clinical 0ncology Group Study JCOG 0404[J]. Jpn J Clin Oncol, 2005, 35(8): 475-477.

[7]付涛, 刘宝华. 腹腔镜直肠切除术[J]. 临床外科杂志, 2014, 22(4): 234-236.

[8]Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, et a1. Laparoscopie vs open resection for rectal cancer: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Colorectal Dis, 2012, 14(4): e277-296.

[9]Tsai B M, Finne C O, Nordenstam J F, et al. Transanal endoscopic microsurgery resection of rectal tumors: outcomes and recommendations[J]. Dis Colon Rectum, 2010, 53(1): 16-23.

[10]蔡青, 刘军, 刘智华, 等. 腹腔镜直肠癌手术与开腹直肠癌根治术对老年直肠癌患者的近远期疗效与安全性比较[J]. 黑龙江医药科学, 2013, 36(6): 104-104.

[11]李睿舒, 易琨, 李斌. 腹腔镜直肠癌根治术对患者的肛肠动力学及抗炎状态的影响[J]. 海南医学院学报, 2015, 21(1): 127-130.

[12]周轲, 张阳德, 卢艳, 等. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术治疗效果的比较研究[J]. 南方医科大学学报, 2007, 27(5): 725-726.

[13]王竞, 杨汉良, 邵世飚, 等. 腹腔镜和传统开腹手术治疗结肠癌的远期效果对照研究[J]. 浙江创伤外科, 2015(3): 468-470.

[14]王文江. 腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期血清胃肠激素及内脏蛋白的变化[J]. 海南医学院学报, 2015, 21(12): 1704-1706.

2016-04-26

谭玉林, E-mail: tyldoctor@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-172-02DOI: 10.7619/jcmp.201619064