椎旁肌间隙入路椎弓根钉复位固定联合伤椎植骨与传统入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比

朱林松, 谈　华, 孙卫民

(江苏省高邮市中西医结合医院 骨科, 江苏 高邮, 225631)



椎旁肌间隙入路椎弓根钉复位固定联合伤椎植骨与传统入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比

朱林松, 谈华, 孙卫民

(江苏省高邮市中西医结合医院 骨科, 江苏 高邮, 225631)

胸腰椎骨折; 椎旁肌间隙入路; 传统入路; 椎弓根钉; 内固定

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱骨折，传统的手术入路具有损伤重要肌肉、术中出血多等缺点。本院自2011年6月—2015年6月对传统入路治疗胸腰椎骨折22例及椎旁肌间隙入路行椎弓根钉复位固定联合伤椎植骨23例临床疗效进行对比分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入45例符合条件的患者，纳入标准：病程2周；无双下肢神经损害的症状和体征; CT横断位显示骨折块椎管占位﹤50%，无骨折块翻转; X线显示椎体高度>30%，后凸畸形>20°的胸腰段椎体骨折患者。将患者依据手术入路的不同分为2组。A组22例，采用传统入路行椎弓根钉复位内固定。其中男17例，女5例；年龄21～62岁，平均42.3岁。其中T113例, T129例, L18例, L22例，均为单节段新鲜骨折。按照Denis骨折分型：压缩骨折11例，爆裂骨折11例。受伤至手术平均4.1 d。B组23例，采用椎旁肌间隙入路行椎弓根钉复位固定联合伤椎植骨。其中男14例，女9例；年龄20～69岁，平均45.3岁。骨折部位: T113例, T127例, L19例, L24例，均为单节段新鲜骨折。按照Denis骨折分型：压缩骨折10例，爆裂骨折13例。受伤至手术平均3.2 d。

1.2手术方法

均采用全身麻醉，患者俯卧位，先以体位结合手法复位。皮肤切口均为后正中切口。A组：传统入路，剥离椎旁肌后，暴露出伤椎上下椎体的上关节突下缘，采用横突定位法置入椎弓根螺钉，安装连接杆，恢复椎体高度后，行后外侧植骨，放置引流管，关闭切口。B组：椎旁肌间隙入路, C臂机透视定位并标记伤椎，距棘突旁1.5 cm。切开腰背筋膜，显露最长肌与多裂肌间隙分别牵向两侧显露椎弓根钉进钉点，置入椎弓根钉。安装双侧连接棒并撑开锁紧，卸下一侧连接棒并以椎体成形器械中的穿刺套管作为植骨通道行椎体内植骨(同种异体骨)。植骨完成后置入螺钉并锁紧连接棒，同法于对侧操作。2侧各置1枚负压引流关闭切口。

1.3统计学方法

数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，定量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

所有患者均顺利完成手术，无神经损伤等并发症，手术切口均一期愈合。A组手术时间(98.00±12.00) min, 术中出血量(330.00±40.00) mL, 术后引流量(122.00±15.00) mL, 术后48 h VAS评分(2.80±0.90)分。B组手术时间(94.00±10.00) min, 术中出血(170.00±31.00) mL, 术后引流量(56.00±17.00) mL, 术后48 h VAS评分(2.20±0.60)分。B组术中出血量、术后引流量、术后48 h VAS评分均显著低于A组(P<0.05)。2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后即刻Cobb角恢复情况差异无统计学意义(P>0.05)，但术后6个月Cobb角A组较B组显著减小(P<0.05)。见表1。A组有2例术后9、11个月发生断钉、断棒，而B组未见断钉、断棒发生。

3　讨　论

在胸腰段棘突旁开一横指处易于找到多裂肌间隙，通常沿最内侧排列的2条肌腱之间分离，即可准确显露该间隙。肌间隙正确时以手指可以轻松地上下分离肌间隙，无明显肌肉纤维和血管组织，并可见到多裂肌、最长肌的菲薄肌膜。肌间隙底部可探及胸腰段横突和关节突，根据横突与关节突定位椎弓根钉进钉点，并以电刀仅显露进钉点处骨质，即可完成椎弓根钉置入而无需广泛剥离。椎旁肌间隙入路具有以下优点: ① 几乎无需剥离重要肌肉的起止点(特别是多裂肌于棘突的附着点)，减少了肌肉损伤，保留了肌肉功能。② 术中肌肉的牵拉时间短，肌肉组织的缺血时间明显减少。有学者[2]研究发现，采用传统入路时拉钩牵拉45 min后，透射电镜下观察椎旁肌细胞的水肿尚不严重，而60 min后肌肉细胞即可出现不可逆的损伤。手术于肌间隙内进行，术中出血少，术后肌肉复原可压迫止血，避免形成局部血肿。③ 椎弓根钉置入时仅以拉钩轻微牵拉相应部位多裂肌、最长肌即可显露相应关节突，避免了自动牵开器造成的长时间肌肉挤压和局部血运阻断损伤。④ 椎旁肌间隙入路缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附，肌间隙可完全封闭不留死腔，术后切口渗血少，引流量少。⑤ 避免了传统术式需广泛显露关节突造成的腰神经后内侧支损伤引起的术后多裂肌失神经萎缩。范顺武等[3]发现传统入路组术后多裂肌萎缩明显，并且瘢痕化、脂肪化明显，而小切口组多裂肌无明显变化。陈晓陇等[4]研究发现，肌间隙入路与传统后正中入路相比，具有创伤小、对椎旁肌的损伤少及术后腰背部疼痛轻的优点。

表1　胸腰椎骨折45例术中、术后5项指标比较

与A组比较, *P<0.05。

后路伤椎置钉的生物力学研究于1994年由Dick等[5]率先开展，研究显示在跨伤椎椎弓根内固定基础上结合伤椎双侧椎弓根钉置入比单纯跨伤椎椎弓根内固定有更加稳定的生物力学作用，这在近来的研究中得到了进一步的证实。近年有学者提出在短节段固定的基础上联合伤椎置钉固定，以避免短节段固定的诸多缺点。伤椎固定可以起到以下优势: ① 提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸畸形的形成。② 降低平行四边形效应，增加稳定性，为骨折愈合提供更好的条件。③帮助伤椎复位，对正常椎间盘的牵张作用小，利于避免椎间盘局部损伤加重导致远期的腰腿痛[6-7]。④ 分散钉棒连接的应力，降低了断钉、断棒的发生率。Norton 等[8]通过生物力学实验发现，短节段固定结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折较单纯短节段固定能提供更坚强的内固定。有学者[9-10]通过长期随访发现，经伤椎置钉能帮助伤椎复位，有效防止伤椎矫正度丢失，降低断钉的发生率。

传统手术方法仅行伤椎上下椎体椎弓根固定，属双平面固定，间接对伤椎进行复位，虽然能有效复位伤椎的椎体高度，但由于椎体内空虚，术后需要较长时间卧床，否则过早负重活动极易造成后路内固定装置的断裂，尤其在患者取出内固定后脊柱矫正度丢失的较为常见[11]。在胸腰椎骨折患者的治疗中，对于不需要椎管内减压的患者采用椎旁肌间隙入路，不但尽可能减少了椎旁肌的干扰，同时术中出血量明显减少，有效避免了术后脊神经后支损伤引起的腰背肌无力的发生，减少术后腰背疼痛。结合伤椎经椎弓根植骨并进行短椎弓根钉固定，不但增加了椎体的骨容量，也最大程度避免了术后负重造成的椎体高度再次丢失，术后患者恢复快，腰背肌锻炼恢复情况优于传统手术方法，值得推广。

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2015-12-16

R 683

A

1672-2353(2016)19-166-03DOI: 10.7619/jcmp.201619062