实验室并管标本漏检的根因分析及整改

2016-11-15王志，黄良，林玲，熊鑫

实验与检验医学 2016年5期

关键词：根因检验科标本

王志，黄良，林玲，熊鑫

（南昌三三四医院，1、检验科；2、医务科，江西南昌330020）

·实验室管理·

实验室并管标本漏检的根因分析及整改

王志1，黄良2，林玲1，熊鑫1

（南昌三三四医院，1、检验科；2、医务科，江西南昌330020）

并管；漏检；原因分析

近期本院几个临床科室通过医务部质控科书面反应检验科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目。经协同调查，发现此类漏检事件发生在并管项目上。实验室并管目的是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。达到减少患者抽血量和护士工作量的社会效应，但存在项目漏检风险。医学实验室的服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议［1］。检验科并管项目主要是血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。此次不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，3-7月共发生54起漏检。说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定系统性缺陷和漏洞，需找到并尽快解决。我们采用RCA方法发现直接原因并分析［2］，然后制定整改措施并执行。之后对整改效果进行检查和评价。

1 对象与方法

1.1 对象近期发生的三起并管项目漏检，属三级医疗不良事件。

1.2 方法利用RCA方法分析标本并管漏检的直接原因，加以改进并实施。改进前后效果漏检万分率，采用EXCELL工具的卡方检验。P＜0.01为具有显著意义。

1.3 成立RCA工作小组组长：科主任；成员：检验科质控小组成员。

1.4 分析流程中导致漏检的所有原因A1～A6为步骤编号。

1.5 分析原因找出根本原因并管流程规定不清，发生次数20；人员培训不够，15次；未回溯检查，10次；标本核查制度不熟，5次；室间协调不够2次；责任心不够，1次。

1.6 制作柏拉图分析出主要根本原因。

图1 标本处理流程图

图2 漏检主要原因柏拉图

83%的标本漏检根本原因分别是并管流程规定不清、人员培训不够、未回溯检查引起。说明它们是导致标本漏检的根本和主要原因。要减少甚至杜绝项目漏检，必须首先改善以上三个主要影响因素。

1.7 针对三个主要影响因素，制定改进计划并实施

1.7.1 并管流程规定不清经大家集体讨论，决定并管标本签收时在签收室做好标记（在帽子上做相应标记），并在登记本上登记。此流程编入科室《质量手册》。

1.7.2 人员培训不够加强新流程的人员培训，人人熟悉；加强新员工的培训。

1.7.3 未回溯检查芯片发出报告前检查是否漏检项目。检查方法是利用LIS中标本查询功能，完成状态选择已签收、未完成状态选择未上机。

2 结果

改进的实施及效果评价。

经过以上活动我科规定标本按照以下流程操作：⑴规定标本流转顺序：血常规-糖化-芯片。⑵建立并管标本登记本，并规定签收时做记号。⑶芯片作为最后环节，通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项。⑷将尿微量白蛋白与尿常规分开，不再并管。⑸今后并管项目不超过两个专业，以免过多并管漏检和延长检测报告时间（TAT）。⑹组织相关人员学习新流程和标本核对制度。⑺将标本并管漏检纳入绩效考核目标，责任人当月绩效视情节扣除20～50元。

以上规定从2015.8.3起实施，科室质量员负责每日检查是否漏项，科主任每周检查，月底检查效果。截止10.31号出现三例漏项。使用EXCELL中卡方检验，比较5-8月改进前组与9-12月改进后组的漏检百分率。P＜0.01，说明8、9、10、11、12月份漏检率和之前比均存在非常显著差异。

说明措施较为得当，当然还要继续观察，持续改进，统计图见下表。今后要对流程进行简化，减少中间环节，加强各室间沟通。保证医疗质量，将标本漏检率维持在零水平。

图3 2015.5-12月漏检数趋势图

3 讨论

RCA的理论基础是根据瑞士奶酪理论，误差的产生是一系列潜在失误的共同作用［3］。引起误差的原因很多，物理条件、认为因素、系统行为、或者流程因素等［4］，只有通过科学分析，才能找到根本原因，制定出有效措施，解决根本问题。在医疗行业适用于警训事件或者系统性事件（二、三级医疗不良事件），在先进国家医院广泛应用［5］。检验科将一些项目合并在一根条码管中，目的是减少患者痛苦和费用、护士劳动强度。但是也带来了漏检风险。所以检验科并管项目数量要有所控制。对患者来说，采集起来方便、无痛苦的项目不要并管，如尿微量白蛋白与尿液干化学。其他抽血的项目适当并管，原则不要超过两个专业的项目。一些严格禁止污染的检测，如PCR、传染病检测，禁止与其他专业项目并管。

检验项目漏检事件属于系统性问题，后果如下（与医疗不良事件的严重度相关）：⑴漏做CBC---医生不满，患者重新抽血易引起投诉，属于第三类医疗不良事件。⑵漏做糖化---同上，24h发现还可补救。⑶漏做芯片---同上，标本8h有效，超过8h无法补救需重抽血。与并管的目的背道而驰，有国内报道标本漏检、错检率占检验科不合格报告单产生原因的33.1%［5］。采用现代管理办法，密切联系临床［6］，结合条码技术和LIS系统，对此类事件进行根因分析，找到系统漏洞［7］，制定出解决措施。是提高医疗质量的有效途径。

对出现的标本漏检采取根因分析并采取有力措施后，漏检数和百分率显著下降，在护理和检验的实验室管理中均有较好效果［8］。能及时有效地减少和杜绝了并管项目的漏检。很多事实证明人为的正确干预可有效降低项目的漏检［9］。证明RCA是实验室改善医疗质量的利器。只要应用得当，可以有效提高工作效率、患者满意度。降低各类医疗不良事件的发生，更好的服务于患者［9，10］。

［1］张春梅.检验结果分析后的质量控制是检验报告单准确发放的最后防线［J］.中国保健营养，2015，25（15）：280.

［2］孙会.PDCA循环提高检验血液标本合格率［J］.实验与检验医学2015，33（12）：739-740.

［3］张宗久，姜国和.中国医院评审务实［M］.北京：人民军医出版社，2013：306-312.

［4］刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：48-49.

［5］蔡长争.分析后质量控制在临床检验工作中的重要性［J］.国际检验医学杂志，2015，36（18）：2702.

［6］万腊根.检验危急值应用的调查与分析［J］.实验与检验医学，2014，32（4）：420.

［7］勒伟东.条形码技术在临床化学中的应用［J］.中国卫生产业，2015，32（4）：184.

［8］周丽萌.品管圈活动在检验标本分析前质量控制中的应用［J］.中国护理管理，2013，13（4）：74-75.

［9］蒋辉.根因分析法在标本分析前质量管理中的应用［J］.全科护理，2014，12（28）：2668.

［10］王翠兰.品管圈活动在降低住院患者血标本漏检率中的应用［J］.中国临床护理，2015，7（4）：353-354.

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1674-1129（2016）05-0613-02