提高患者基本信息的准确性

鲁慧哲

摘要：患者基本信息的准确性在医疗行为中至关重要，过去在患者基本信息中存在一定的安全隐患，该文通过一系列的控制措施，错误数据修正及规范管理，极大地提高了患者基本信息的准确性，消除了潜在的安全隐患，保证了医院的安全管理质量，提高了医务人员的工作效率。

关键词：患者基本信息；准确性；安全管理质量

中图分类号：TP393 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）24-0263-02

Abstract： The accuracy of the basic information about the patients is very important in the medical behavior， and in the past it exists certain security risks in the basic information of the patients. In this paper， through a series of control measures， data error correction and standardized management， the accuracy of the basic information of the patients is greatly improved and the potential safety problems are eliminated， to ensure the quality of the hospital safety management. Meanwhile， the working efficiency of the medical staff is improved.

Key words： basic information about the patient； accuracy； the quantity of safety management

1 引言

浙江大学医学院附属第二医院（简称浙医二院）是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性研究型医院，以学科门类齐全、特色专科鲜明、技术力量雄厚、多学科综合优势强大、管理水平精细享誉海内外。1989年，全国首家通过三级甲等医院评审；2013年，全球首批通过JCI学术医学中心评审；2016年，通过JCI学术医学中心复评审。

浙江大学医学院附属第二医院创建于1869年，其前身为英国圣公会设立的杭州广济医院，20世纪初被国内外同行誉为“远东最好的医院”；同时也是浙江省多个学科的发源地，包括骨科、神经内外科等；1885年至1925年，医院附设的广济医校是国内最早的西医学校之一。

目前，医院共有解放路和滨江两个院区，核定床位3200张，共有58个临床科室，拥有卫生部临床重点专科、教育部重点学科及重点培育学科15个，2015年实际开放床位数2750，门急诊量390万人次，住院量12.2万人次，总手术量近11万台，平均住院日7.98天。自2012年以来，医院统一使用患者病案号作为身份识别的依据，并通过患者病案号关联各个系统的信息，方便医生护士的诊疗及护理操作。但在实际日常工作中发现，仍然存在同身份证号下有多个病案号、患者出生日期不准确、不同病人共用相同病案号等错误，患者基本信息的错误不仅给医患双方带来不便，也为医患纠纷埋下隐患[1]。因此需要对患者基本信息进行监控，提高患者基本信息的准确性。

2 患者基本信息定义及校验规则

本文所指的患者基本信息为患者的身份证号码、病案号、姓名、性别和出生日期，是医院重要的信息资源，被住院处、门诊、药房等十余个部门所共享[2]。

患者基本信息准确性校验规则为：

1） 身份证号

身份证号长度为15或18位，同一记录的身份证号与性别、出生日期一致；不同记录的病案号相同时身份证一致；不同记录的身份证相同时姓名、性别、出生日期、病案号一致。

2） 姓名

不同记录的病案号相同时姓名一致；不同记录的身份证相同时姓名一致。

3） 性别

同一记录的身份证号与性别一致；不同记录的病案号相同时性别一致；不同记录的身份证号相同时性别一致。

4） 出生日期

同一记录的身份证号与出生日期一致；不同记录的病案号相同时出生日期一致；不同记录的身份证号相同时出生日期一致。

5） 病案号

不同记录的身份证号相同时病案号一致。不同记录的病案号相同时身份证号、姓名、性别、出生日期一致；

患者基本信息准确性为月度指标，分子为各项信息准确的每月建档患者信息记录数，分母为每月建档患者信息总数。对患者基本信息的五个子指标计算完后，再合并计算患者基本信息准确率，

3 患者基本信息准确率改进措施

3.1 患者基本信息生成流程

如该患者首次来我院建档，通过自助机、人工窗口或APP的方式，采用二代身份证阅读器或者医保卡阅读器自动读取患者基本信息，完成建档。

若首次就诊患者未带身份证或持军官证、护照，患者或家属认真填写“浙医二院未带身份证的新病人信息登记表”上的每项内容，确保准确，收费处工作人员认真录入患者信息，完成建档，之后由客户服务中心指定的工作人员对患者一级信息进行核实。

若无名氏患者送到急诊抢救时，对该病人开通绿色通道，并按“无名氏+就诊年月日+两位数顺序号”的形式作为姓名，护理人员根据初步医学观察确定患者的性别，无名氏的出生年月默认为“1900年1月1日”

3.2 提高患者基本信息准确性的措施

1） 患者的出生日期大于当前日期时，如身份证号不为空，则从身份证号中截取，如果为空则报错不允许保存，具体实现代码为：

2） 目前生成病案号是按照身份证、军官证或者护照号作为患者的唯一标识生成，存在有患者的身份证相同姓名不同的情况，有可能是同音不同字的录入错误或者改名导致【3】，因此增加控制：从源头上不允许生成身份证相同、姓名不同的记录，其中身份证相同需要对15位和18位身份证号码进行转换，确定为同一个患者。

3） 由于历史错误信息的问题，可能存在病案号相同、身份证不同的记录，因此增加控制不允许生成病案号相同、身份证不同的记录，这里身份证不同同样需要对15位和18位身份证号码进行转换。

4） 因为患者以身份证作为标识生成病案号，如果一个身份证下有多个病案号，这样也造成了一个患者就诊时不同病案号的诊疗记录无法关联，因此增加控制，不允许生成身份证相同病案号不同的记录。

5） 如患者身份证号码不为空，则性别和出生日期均可从身份证号码中截取，增加控制：不允许生成性别和出生日期与身份证不一致的记录。

6） 由于历史人工录入错误或病人告知错误，批量修正与身份证不一致的出生日期，为避免其他类错误，只对年份相同月份及日期与身份证不一致的记录修正，并严格规范身份证读卡或医保读卡的建档操作。

7） 合并身份证相同病案号不同的错误信息，合并规则为：如果该病人有住院信息，病案号合并成最近一次住院的病案号；如果该病人无住院信息，病案号合并成最大的病案号。

8） 在患者基本信息的相关字段建立日志，记录任何修改以及其他管理行为，保持数据的可追溯性，其中记录操作时间、执行人、操作类型（如更新、删除、合并、拆分等）和操作内容。

3.3 患者基本信息修正规范管理

医务人员在接诊患者过程中要仔细核对患者信息，尤其是对未带身份证就诊的患者【4】，发现患者基本信息错误，协助患者逐项填写“患者一级信息修正申请表”，患者携带“患者一级信息修正申请表”和身份证原件，经门诊审核窗口工作人员或行政总值班审核后，由客户服务中心专人专岗进行患者一级信息的修正[5]。

4 总结

经过一系列的控制措施、错误信息修正和规范管理，病人身份证、姓名、性别、出生日期、病案号的准确率分别从89.94%、99.48%、99.83%、94.19%和92%提高到99.57%、99.91%、99.97%、99.51%和99.33%，总的患者基本信息准确率从90.25%提高到99.18%，有效的改进患者基本信息的准确性，使医务人员能更准确有效的制订治疗方案，同时使对患者的医疗数据的分析、总结更加方便，提高了医疗质量和工作效率。

参考文献：

[1] 胡毓秀，陈兴玲，肖靓. 病历档案患者基本信息错误原因分析及解决方法[J]. 浙江档案，2015（9）：62-62.

[2] 黄学宁，汤仕忠，刘乃丰. 门诊初诊患者基本信息登记流程重组[J].中国卫生质量管理，2007，14（2）：71-72.

[3] 曹轶. 病案首页填写问题及改进措施[J]. 中国病案，2007，8（11）：17-17.

[4] 李建成， 赵成. 病案信息中患者姓名的更正方法[J]. 中国病案， 2010， 11（12）： 12-13.

[5] 马云波. 患者基本信息更改的应对[J]. 中国病案，2012（12）：4-5.