双侧脑动静脉间脉搏波传导时间对腔隙性脑梗死的初步评价及与颈动脉硬化相关性分析

唐　香，周艳霞，韩漫夫，杜少辉，张攀登，胡亚男



双侧脑动静脉间脉搏波传导时间对腔隙性脑梗死的初步评价及与颈动脉硬化相关性分析

唐香1，周艳霞2，韩漫夫2，杜少辉3，张攀登4，胡亚男5

目的观察双侧脑动静脉间脉搏波传导时间(cerebral arerio-venous pulse wave time，CAV-PWT)对腔隙性脑梗死的初步评价，及与颈动脉硬化的相关性分析。方法选择58例腔隙性脑梗死患者和43例健康体检者，采用经颅多普勒(transcranialdoppleultransonograp，TCD)仪同步监测左右两侧颈内动脉终末段(terminal internal carotid artery，TICA)与两侧基底静脉(rosenthal’s veins；venae basalis，BVR)的脉搏波，用相移方法计算CAV-PWT，比较两侧CAV-PWT 的差异性；对上述人群同时进行颈动脉超声检查，分析颈动脉硬化与CAV-PWT的相关性。结果腔隙性脑梗死组患者的双侧CAV-PWT均比对照组明显缩短(P<0.05)，腔隙性脑梗死组左右两侧CAV-PWT对比无明显统计学差异(P>0.05)；腔隙性脑梗死组颈动脉硬化发生率均高于对照组(P<0.05)，但不稳定斑块例数与对侧组相比无统计学差异。经Logistic回归结果显示：年龄、CHOL、CAV-PWT和高血压、颈动脉硬化是腔隙性脑梗死的危险因素(P<0.05)。结论腔隙性脑梗死的脑动脉硬化具有全局性，无明显同侧相关性；与颈动脉硬化具有明显相关性，但也无同侧相关性。

腔隙性脑梗死；脉搏波传导时间；经颅多普勒；颈动脉硬化

在我国，腔隙性脑梗死约占脑血管疾病的25%，尽管腔隙性脑梗死的病死率低于其他类型脑梗死，但有5%～20%的腔隙性脑梗死可能引起痴呆，超过25%的腔隙性梗死患者在5 y内发生再梗死[1]，故对腔隙性脑梗死的早期检测及预防具有重大临床意义。脑小动脉硬化是腔隙性脑梗死最常见的病因，目前众多的影像学检测手段不能很好地去检测或量化动脉硬化情况。随着脉搏波传导速度(pulse wave velocity,PWV)检测技术在心血管领域的广泛应用，在方法学原理层面使脑小动脉弹性观察成为可能。有研究者提出应用TCD检测脑动静脉的脉搏波，以此测算脑动静脉间脉搏波传导时间(cerebral arerio-venous pulse wave time，CAV-PWT)[2]。既往周艳霞[3]也曾采用经颅多普勒TCD检测CAV-PWT去评价腔隙性脑梗死患者的脑小动脉硬化情况，但采取的是手动测量的方式，未进行双侧比较，及未与颈动脉硬化进行相关性分析。本研究采用TCD检测双侧脑动静脉间的脉搏波传导时间(PWT)，比较腔隙性脑梗死患者两侧CAV-PWT的差异，并与颈动脉硬化进行相关性分析，进一步去评价脑动脉硬化是否具有全局性。

1　材料与方法

1.1研究对象采用病例对照研究方法，按照知情同意、自愿的原则，选择2014年10月-2015年3月在深圳市第二人民医院住院的腔隙性脑梗死患者及同期同院的体检人员。具体入选标准：(1)年龄大于40周岁;(2)腔隙性脑梗死组均参照第四届脑血管学术会议制定的腔隙性脑梗死诊断标准[4]，均为单侧腔隙性脑梗死(其中左侧腔隙性脑梗死32例，右侧26人);(3)颈内动脉系统病变的患者；(4)对照组挑选43例同期同院同年龄段体检人员，均经头部MRI检查排除腔隙性脑梗死。排除标准：(1)冠心病、房颤等心源性疾病、脑出血及静脉窦血栓患者；(2)MRA排除脑血管变异及动静脉畸形、动静脉瘘患者；(3)伴严重的心、肝、肾疾病；(4)无颞窗或双颞窗不佳。

1.2临床资料收集两组的一般资料、既往病史以及吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素。危险因素定义参考相关文献[5]。并同时收集两组的头围、身高、体重并计算体重指数。常规实验室检查：采集晨起空腹血，对血清总胆固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL)、和空腹血糖进行检测。

1.3仪器与方法

1.3.1CAV-PWT测量方法使用德力凯8100TCD仪，两个2 MHz 的低频颅内探头。受检者休息10 min，采用双颞窗同步监测，分别采集左右两侧的BVR及TICA，在同侧颞窗大约55～70 mm的深度检测同侧BVR；在一侧颞窗大约83～84 mm的深度检测对侧TICA，当两支血管的血流信号均稳定、包络线完整清楚时记录两支血管的脉搏波，采用相移方法测定CAV-PWT，相移方法说明：对同步采集的两路脉搏波数据，选取5个周期以上20周期以下的有效数据段，通过Matlab软件编程自动对两路信号有效数据段进行互相关运算，通过幅度最大判断对齐两路信号，同时得到两路信号的时延。筛选有效数据段的要求：数据段内不能有异常的脉冲的情况；数据段内不能有多数周期的噪声幅度大过信号幅度的情况；数据段内不能有不符合血流的正常值范围的情况；数据段内不能有包络线不连续的情况。

1.3.2颈动脉彩超检测方法使用日产EUB-6500经颅彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10 MHz。患者平卧，充分暴露颈部血管，头偏向检查侧的对侧，观察颈动脉近心端、主干、分叉处、颈内动脉颅外段、颈外动脉。观察内容包括血管走行、内径、内膜是否平滑、IMT厚度、有否斑块形成、斑块性状、有无管腔狭窄。颈动脉粥样硬化的诊断标准：一般规定正常颈动脉IMT<0.8 mm、颈总动脉IMT≥1.0 mm、分叉处IMT≥1.2 mm为内-中膜增厚；当IMT≥1.5 mm为颈动脉粥样硬化斑块形成，根据不稳定斑块的特征[6,7],将硬斑、扁平斑列入稳定斑块组；软斑、溃疡型斑块和混合斑为不稳定斑块组；仅有IMT增厚及颈动脉正常患者为无斑块。

2　结　果

2.1腔隙性脑梗死组与对照组在年龄、头围、身高、体重、体重指数等基线资料方面无明显统计学差异(P>0.05)(见表1)。

2.2腔隙性脑梗死组与对照组多项危险因素比较，发现两者在高血压、CHOL相比差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3腔隙性脑梗死组与对照组的双侧CAV-PWT比较差异无统计学意义(P>0.05)，与对照组相比CAV-PWT明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表1　基线资料

两组基线资料无明显统计学差异P>0.05

表2　危险因素比较

腔梗组与对照组危险因素相比，在高血压、糖尿病、CHOL中，P<0.05；而在空腹血糖、LDL中，P>0.05

2.4腔隙性脑梗死患者颈动脉硬化的发生率比对照组高，但不稳定斑块例数与对侧组相比无统计学差异(P>0.05)(见表4)。

2.5腔隙性脑梗死与相关危险因素的Logistic回归分析采用Logistic回归分析探讨腔隙性脑梗死发生的有关危险因素，分别以患者有无高血压、糖尿病、颈动脉硬化、体重指数、CAV-PWT、CHOL、LDL为自变量，以腔隙性脑梗死为因变量，对本组资料进行二项分类Logistic回归分析，筛选影响腔隙性脑梗死形成的危险因素。结果显示年龄、高血压、CHOL、CAV-PWT、颈动脉硬化是腔隙性脑梗死较敏感的危险因素P<0.05，余未有统计学意义(见表5、表6)。

表3　腔隙性脑梗死组两侧对比及与对照组CAV-PWT比较

与对照组比较P<0.05；左右两侧比较P>0.05

表4　颈动脉硬化与腔隙性脑梗死部位相关性

两组分别两侧对比P>0.05

表5　腔隙性脑梗死与相关危险因素的赋值表

表6　影响腔隙性脑梗死形成危险因素的Logistic回归分析

3　讨　论

大量的研究显示，腔隙性脑梗死可能是局限性脑卒中、血管性痴呆和认知能力下降的重要危险因素。尽管近来发现腔隙性脑梗死与微栓子有一定关系，但重要发病机制还是小动脉硬化病变。既往研究显示微小动脉发生病变过程中，最早期是动脉弹性减退，故有研究者[8]认为小动脉弹性检测可筛选出无症状亚临床血管病变， 对于早期干预危险因素提供依据，同时也可用于评价干预效果。然而目前的影像学检查只能提高腔隙性脑梗死的检出率，却不能很好地反映其发病机制。现有观察全脑血管硬化或闭塞情况比较理想的方法是头部MRA或DSA等血管影像学。但MRA检测的实质是模拟血流信号，根据流空现象反推血管形态，因而有时误差较大，尤其存在血管痉挛时误差更大，而且对终末小动脉的显影欠佳。DSA是目前脑血管形态检测的金标准，明显优于头部MRA，但对终末小动脉的显影也欠佳，而且有创，不适合广泛推广。所以目前对于腔隙性脑梗死密切相关的小动脉硬化或病变的诊断，尚无有效测评手段，处于起步阶段。

脉搏波传导速度(PWV)是目前比较公认的评价动脉弹性的准确方法。PWV是指动脉脉搏由近心端向远心端传导的速度,能综合地反映各种危险因素对血管的损伤,是心血管疾病危险率的独立预测因子[9]。一般来说，如果PWV越快，则动脉硬化程度越高，血管顺应性越差，发生心脑血管事件的可能性就会较高,但由于检测两测量点间的距离比较困难，除非有创性检测，单纯体表检测误差较多，现在的研究越来越倾向于用脉搏波传导时间(pulsewave time，PWT)来代替 PWV，去间接反映波速的传导。杨鹏麟用无创的多普勒组织显像(doppler tissue imaging，DTI)技术测量主动脉，PWT评价动脉弹性，结果表明动脉硬化越严重传递时间越短，与脉搏波速测定的理论一致[10]。张泽进[11]认为，CAV-PWT能反映颅内动脉狭窄率，是脑卒中的独立预测因子，因此，采用TCD进行CAV-PWT的检测，评价脑内动脉硬化，方法简单又可行，价格低廉，便于临床对相关患者的大量筛选。

本研究结果发现腔隙性脑梗死组的双侧CAV-PWT均比对照组明显缩短，而且腔隙性脑梗死组的双侧CAV-PWT之间无统计学差异，与病灶侧无关，提示脑动脉硬化呈全局性改变，虽然动脉硬化不同血管硬化开始的时间和程度并不平行，但在动脉硬化的发生发展过程中有许多相似之处，故动脉硬化是一个全身血管床的病理改变过程，且总体硬化程度相当。

颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现，其与脑血管病显著相关，也是卒中的独立危险因素[12～15]，因此，对颈动脉硬化的检测具有重要的临床价值。本研究结果表明，腔隙性脑梗死患者的颈动脉硬化的发生率比对照组明显升高，支持上述文献报道，提示颅内外动脉硬化存在一致性。

近年来有文献报道，心源性栓塞或大动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞是腔隙性脑梗死的一个重要病因[16～19]。颈动脉不稳定斑块同侧脑部发生梗死的几率明显高于对侧[20]，本研究没有发现颈动脉不稳定斑块跟腔隙性脑梗死的同侧相关性，而且腔隙性脑梗死患者的不稳定斑块的发生率并不比对照组高。可能与本研究对象已排除容易出现不稳定斑块的大动脉狭窄患者及有心脏病或心律失常的患者，导致样本量的偏倚，研究结果并不能代表总体现象。

饮酒、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病已被公认为心脑血管疾病的主要危险因素，也是动脉粥样硬化的主要促进因素。本研究显示高血压、CHOL是腔隙性脑梗死较敏感危险因素，其机制为高血压是引起动脉硬化最常见原因，而高血压又可加速动脉硬化的进程，直接影响动脉硬度；CHOL作为腔隙性脑梗死的主要危险因素，其机制可能为增加血液粘稠度促使脂质沉积，并损坏脑动脉内皮细胞，引起并加速脑动脉硬化过程，从而促发腔隙性脑梗死。本研究采用Logistic二元回归分析探讨腔隙性脑梗死发生的有关危险因素，发现年龄、CHOL、CAV-PWT、高血压、颈动脉硬化均是腔隙性脑梗死较敏感的危险因素。

颈动脉彩超能直观评价颅外动脉硬化情况，而对于脑深部的血管，CAV-PWT能评估脑内动脉硬化的程度。联合两种评价指标，能反映整个脑动脉受损状态，对于预测和干预腔隙性脑梗死的发生有重要的临床意义，对整个脑动脉硬化评价更加准确。

本研究采用相移方法测定CAV-PWT，通过Matlab软件编程自动对两路信号有效数据段进行互相关运算，通过幅度最大判断对齐两路信号，同时得到两路信号的时延，避免了既往研究中人为测量起跳点时间的主观性。但由于用TCD进行颅内血管CAV-PWT检测尚处于起步阶段，同时进行颅内动静脉的检测难度较大，对操作者技术要求较高，且没有在其它脑小血管病中进行进一步验证，也未对病例组及对照组进行相关随访研究，还需进一步研究的完善。

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A preliminary study on the relationship between bilateral lacunar infarction and cerebral arerio-venous pulse wave time,and with the correlation analysis of carotid arteriosclerosis

TANGXiang,ZHOUYanxiang,HANMangfu,etal.

(DepartmentofNeurology,ChineseMedicalHospitalofShenzhenUniversity,Shenzhen518033,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between cerebral arerio-venous pulse wave time (CAV-PWT)and lacunar infarction,and with the correlation analysis of carotid arteriosclerosis.MethodsFifty-eight patients with lacunar infarction and 43 sex-and-age-matched control subjects were studied.The pulse wave of terminal internal carotid artery and basal vein were simultaneously monitored by TCD and the CAV-PWT were then calculated by phase shift method.Comparing differences on both sides of CAV-PWT.To the people for carotid ultrasound at the same time,analysis the correlation of carotid atherosclerosis and CAV-PWT.ResultsThe CAV-PWT was significantly shorten in patient group than in control group(P<0.05).No significant statistical difference between left and right sides of the CAV-PWT contrast in the lacunar cerebral infarction.The incidence of carotid atherosclerosis was higher in patient group than in control group.But it is no statistical difference on both sides of the unstable plaques.Logistic regression analysis showed that age,cholesterol,PWT and high blood pressure were risk factors for lacunar infarction(P<0.05).ConclusionThe cerebral arteriosclerosis of Lacunar cerebral infarction has the overall importance,no significant correlation on the same side,also with the carotid atherosclerosis.

Lacunar infarction;Pulse wave time;Transcranial doppler;Carotid atherosclerosis

1003-2754(2016)02-0135-04

2015-10-28；

2015-11-30

广东省省级科技计划项目(2013B021800107)

(1.广州中医药大学附属深圳市中医院神经内科，广东 深圳 518033；2.深圳市第二人民医院神经内科，广东 深圳 518000；3.广州中医药大学附属深圳市中医院老年病科，广东 深圳 518000；4.深圳市先进技术研究院，广东 深圳 518000；5.深圳市龙岗中医院，广东 深圳 518100)

周艳霞，E-mail:xiaxue159@163.com

R743.3

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