经内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症的临床分析及乌司他丁的预防作用

周琮凯

(江油市人民医院消化内科，四川 江油　621700)



经内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症的临床分析及乌司他丁的预防作用

周琮凯

(江油市人民医院消化内科，四川 江油621700)

目的：分析经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症的发生率并探讨乌司他丁对其的预防作用。方法：无乌司他丁干预的52例与乌司他丁干预的142例接受ERCP术患者分别作为对照组与观察组，分别计算两组患者ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率并进行对比分析，同时对比两组患者术前、术后不同时间血清淀粉酶水平。结果：对照组术后急性胰腺炎发生率为15.4%，高淀粉酶血症发生率为44.2%，均显著高于观察组的2.8%和22.5%(P<0.01)；两组患者术前血清淀粉酶水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后均明显增高(P<0.01)，且术后各时间点观察组均显著低于对照组(P<0.01)。结论：ERCP在多种胆道、胰腺疾病中取得了良好诊断与治疗效果，但术后急性胰腺炎以及高淀粉酶血症发生率较高，术后乌司他丁治疗能够有效降低术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症的发生率。

经内镜逆行胰胆管造影；急性胰腺炎；高淀粉酶血症

经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP)至今在临床应用已有40余年的历史。上世纪70年代开始在我国推广，并于80年代开始应用于治疗方面[1]。经过近年来的不断努力，ERCP成功率得到了明显提高，目前已达到或超过了国际先进水平。随着内镜操作技术以及器械的不断发展，ERCP在临床的应用范围也越来越广泛，目前已成为不少胰、胆疾病的重要治疗手段，使患者免受传统外科手术的痛苦，且疗效满意[2]。但ERCP也有其自身的并发症，且少部分并发症严重时可致命。常见近期并发症主要包括急性胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎、穿孔以及出血等[3]。为了探讨ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率及其预防措施，笔者进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月至2015年5月期间在我院接受ERCP的患者194例，其中男性108例，女性86例，年龄34～69岁，平均年龄(48.9±15.4)岁。其中，胆总管结石122例，肝外胆管结石28例，胆管癌18例，壶腹部癌12例，胆管炎所致胆管狭窄14例。所有患者术前均经腹部B超、CT或MECP等影像学检查明确诊断，并行血、尿、便常规及血尿淀粉酶检查，血清淀粉酶水平均无明显异常。我院自2013年6月开始对ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症实施药物干预，194例患者中，干预前52例，干预后142例，分别将干预前、干预后分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄、疾病病种、病程、术前血清淀粉酶水平比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1ERCP方法选用日本Olympus公司提供的TJF-240型十二指肠镜以及PSD-20型高频电发生器，封塑绝缘导丝及亲水性超滑导丝，浓度为30%的欧乃派克作为造影剂。所有患者术前半小时均给予杜冷丁50 mg+山莨菪碱10 mg肌肉注射，同时予以心电监护、吸氧及血氧饱和度监测，并建立有效静脉通道。术后常规禁食24 h以上。

1.2.2术后并发症的药物干预方法对照组术后不给予药物干预，观察组于即刻、术后24 h、术后48 h分别给予乌斯他汀20万单位溶于250 mL 5%的葡萄糖溶液中分两次静脉滴注，每次滴注时间1～2 h。

1.2.3急性胰腺炎及高淀粉酶血症诊断标准[4]①急性胰腺炎：术后患者原有腹痛加重或有新发腹痛、压痛持续24 h以上，伴有恶心、呕吐，同时伴有血清淀粉酶明显增高(超过正常上限3倍)；②高淀粉酶血症：无新发腹痛，原有腹痛未见明显加重，仅表现为单纯血清淀粉酶增高。本研究中血清淀粉酶的检测采用Somogyi法(正常值<150 U/L)。

1.3观察指标

统计实施药物干预前、后的ERCP术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率，以干预前的发生率作为普通人群ERCP术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率，并与干预后进行对比分析，同时对比干预前后血清淀粉酶水平及患者预后情况。

1.4统计学分析

2　结果

2.1术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率

对照组未给予术后药物干预，术后急性胰腺炎发生率为15.4%，高淀粉酶血症发生率为44.2%，均显著高于观察组的2.8%和22.5%(P<0.01)。见表1。

表1两组患者术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率比较[n(%)]

组别n急性胰腺炎高淀粉酶血症观察组1424(2.8)32(22.5)对照组528(15.4)23(44.2)χ2值10.35988.8198P值0.00130.0030

2.2两组患者ERCP手术前后不同时间血清淀粉酶水平比较

两组患者术前血清淀粉酶水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后均明显增高(P<0.01)，且术后2 h、12 h、24 h观察组均显著低于对照组(P<0.01)；两组均于术后12 h血清淀粉酶升高至峰值，并与术后24 h开始降低，且观察组术后24显著低于术后2 h及术后12 h(P<0.01)，对照组术后24h显著低于术后12 h(P<0.01)，但仍显著高于术后2 h(P<0.01)，见表2。

表2　两组患者ERCP手术前后不同时间血清淀粉酶水平比较 (U/L)

*P<0.01，与术前比较； #P<0.01，与术后2 h比较；△P<0.01，与术后12 h比较。

3讨论

ERCP是十二指肠镜直视下经十二指肠乳头将

造影剂注入，并行X线胰胆管造影检查和治疗的一种胰腺、胆道疾病诊断和治疗手段，该技术的临床广泛应用，为多种胆道、胰腺疾病的诊断与治疗提供了更好、更便捷无创的手段[5]。无论该技术用于疾病的诊断还是治疗，均属于微创技术，但在长期应用过程中也暴露出多种并发症和术后不良反应[6]。ERCP术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症是ERCP术后最为常见的并发症，且较难避免，无疑增加了患者的痛苦，延长了住院时间，同时加重了患者的经济负担，这一问题在很大程度上对ERCP技术在基层临床的开展起到了很大的制约作用[7]。自从ERCP开展并发现ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症以来，使用药物预防和减轻ERCP术后胰腺炎与高淀粉酶血症的尝试越来越多[8]。

蛋白酶抑制剂能够抑制糖、蛋白、脂类以及多种蛋白的水解酶活性，并减少细胞内溶酶体酶的释放，同时能够有效对细胞因子、氧自由基以及多种炎症介质的释放和产生起到明显抑制作用，以减轻全身性炎症反应综合征，避免多器官功能损害[9]。乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂，药理作用机制是通过有效抑制胰酶活性，减少胰液分泌，降低胰酶浓度，从而减轻ERCP术后急性胰腺炎症状体征和降低其发生率[10]。

为了探讨ERCP术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症发生率以及乌司他丁对其的预防作用，笔者对近年来本院相关临床资料进行了回顾性分析。选取实施药物干预前的52例ERCP患者与药物干预后的142例患者进行了术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症发生率的比较，以及不同时机血清淀粉酶水平的比较。结果显示，对照组术后急性胰腺炎发生率为15.4%，高淀粉酶血症发生率为44.2%，均显著低于观察组的2.8%和22.5%(P<0.01)。从这一结果来看，ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发生率较高，如不及时加以干预，将严重制约ERCP技术的临床应用。同时也能够看出，术后给予乌司他丁治疗的观察组急性胰腺炎发生率以及高淀粉酶血症发生率均明显降低[11]。另外，在不同时期血清淀粉酶水平的比较中发现，两组患者术前血清淀粉酶水平比较无统计学差异(P>0.05)，术后均明显增高(P<0.01)，且术后各时间点观察组均显著低于对照组(P<0.01)；两组均于术后12 h血清淀粉酶升高至峰值，并与术后24 h开始降低，且观察组术后24 h显著低于术后2 h及术后12 h(P<0.01)，对照组术后24 h显著低于术后12 h(P<0.01)，但仍显著高于术后2 h(P<0.01)。

ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症发病因素较为复杂，主要包括下面几点[12]：①造影剂问题：造影剂注入速度过快、注入量过多，可造成胰腺腺泡充盈，胰管多次显影，另外造影剂所具有的毒性与十二指肠内容物对胰酶的激活，均可进一步导致胰管与胰腺实质的损害，诱发急性胰腺炎。②术中操作：术中反复插管、导丝经过处等均可对乳头及一管括约肌造成损伤，导致痉挛、水肿、胰液流出受阻、胰腺内部压力增高等；另外术中胆管或胰管括约肌的切开、局部热凝止血以及十二指肠乳头的切开均可导致热损伤，也可诱发急性胰腺炎；③感染因素：由于是腹腔内的操作，肠道细菌污染内镜及附件均可导致胰腺感染，进而诱发急性胰腺炎。虽然预防性胰管支架置入是一种确切有效的预防措施，但由于费用较高，同时也存在一定风险，且在所有ERCP患者中均给予胰管支架置入也不现实，故该方法仅用于药物治疗无效或必须时，而难以作为常规预防措施予以推广。而药物治疗则不存在上述问题。术后给予乌司他丁治疗，能够在术后到急性胰腺炎发生的这段时间内，有效阻止胰蛋白酶原的活化，抑制胰腺分泌功能，减轻胰腺组织的自身消化，进而抑制炎症反应，保护胰腺局部微循环，从而降低急性胰腺炎发生率[13]。已有研究表明，奥曲肽与质子泵抑制剂联合用于ERCP术后患者时，能够对急性胰腺炎及高淀粉酶血症的预防起到良好的临床效果[14]。奥曲肽能够直接抑制消化酶的分泌，并能够间接抑制促胃液素与缩胆囊素的产生，从而能够达到影响胰腺外分泌功能的作用，同时可通过诱导胰腺腺泡细胞凋亡减轻局部炎症反应，进而预防急性胰腺炎的发生。质子泵抑制剂能够抑制胃酸分泌，进而能够使胰液及胰酶分泌明显减少，从而能够预防或减轻急性胰腺炎。关于两种方法孰优孰劣，目前尚无对比性研究，有待进一步研究加以证实。

综上所述，ERCP作为一种微创、便捷、高效的诊断与治疗技术，在多种胆道、胰腺疾病中得到了广泛应用，且取得了良好效果，但术后急性胰腺炎以及高淀粉酶血症发生率较高。而术后给予乌司他丁等蛋白酶抑制剂能够有效阻止胰蛋白酶原活化为胰蛋白酶，减轻胰腺组织的自身消化，抑制炎症反应，降低术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症的发生率。

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(学术编辑：向军英)

Clinical analysis of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP

ZHOU Cong-kai

(DepartmentofGastroenterology,thePeople′sHospitalofJiangyou,Jiangyou621700,Sichuan，China)

Objective：To discuss the incidence and the preventive measure of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP.Methods：52 patients without intervention of ulinastatin treated with ERCP were divided into the control group,and 142 patients with intervention of ulinastatin treated with ERCP were divided into the observation group,then the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP were caclated and contrasted,and the serum amylase level were contrasted between the two groups at different times.Results：The incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP in the control group were 15.4% and 44.2%,significantly higher than 2.8% and 22.5% in the observation group(P<0.01).There was no significantly difference in the serum amylase level before ERCP(P>0.05),but significantly reduced after ERCP in the two groups(P<0.01),and the observation group was significantly lower than the control group(P<0.01).Conclusion：ERCP achieves better diagnosis and treatment effect in a variety of biliary and pancreatic diseases,but the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia are high;ulinastatin can effectively reduce the incidence of postoperative acute pancreatitis and hyperamylasemia.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph(ERCP);Acute Pancreatitis;Hyperamylasemia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.018

四川省教育厅项目(13ZC035)

2015-12-12

周琮凯(1978-)，男，主治医师。E-mail：77370828@qq.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.036.html

1005-3697(2016)03-0352-04

R458

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