钬激光碎石术在老年泌尿系结石中的应用及临床疗效观察

李鑫

(首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京　101149)



钬激光碎石术在老年泌尿系结石中的应用及临床疗效观察

李鑫

(首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京101149)

目的：探讨输尿管下钬激光碎石(holmium laser lithotripsy，HLL)及气压弹道碎石(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)治疗老年泌尿系结石的临床疗效。方法：102例老年输尿管结石及膀胱结石患者，按照治疗方法分为HLL组与URSL组，比较两组临床疗效及并发症发生率。结果：HLL组患者手术时间及术后VAS 评分均明显低于URSL组，差异有统计学意义(P<0.05)；HLL组与URSL组患者术后并发症发生率(7.84% vs 11.46%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；HLL组输尿管上段结石单次手术碎石有效率及总的单次碎石有效率分别为93.33%、96.08%，均明显高于URSL组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：HLL治疗老年泌尿系结石具有手术时间短、术后疼痛轻、碎石效果好的优点，尤其对输尿管上段结石效果更好。

老年；膀胱结石；输尿管结石；输尿管镜；钬激光

随着我国人口老龄化的不断进展，老年泌尿系结石发病率也有逐年上升趋势。由于老年患者各脏器功能生理性减退，常合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，对手术、麻醉耐受能力差[1]，因而需要更加安全有效的治疗方式。近年来，经输尿管镜碎石术已成为治疗泌尿系结石的重要治疗手段[2]，主要包括输尿管镜下钬激光碎石(holmium laser lithotripsy，HLL)和气压弹道碎石术(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)两种方法，前者主要利用脉冲式激光碎石，后者则是利用机械运动碎石。笔者医院应用HLL和URSL治疗老年泌尿系结石取得了较好的效果，现将二者临床疗效对比如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月至2014年12月首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科治疗的102例老年输尿管及膀胱结石患者，包括男性78例，女性24例，年龄60～79岁。排除泌尿系畸形，血压、血糖控制不佳者，合并有心脏、肾脏、肝脏等脏器不全者、造血系统疾病者。按照治疗方法分为HLL组与URSL组，每组51例。HLL组男性40例，女性11例，年龄平均(69.2±9.4)岁；合并有高血压18例，糖尿病12例，冠心病10例。结石位置：输尿管结石40例，单侧30例，双侧10例，其中上段15例，中下段25例；膀胱结石11例；结石直径(1.32±0.54)cm。URSL组男性38例，女性13例，年龄平均(67.2±10.5)岁；合并有高血压17例，糖尿病14例，冠心病9例。结石位置：输尿管结石38例，单侧26例，双侧12例，其中上段13例，中下段25例；膀胱结石13例；结石直径(1.34±0.59)cm。两组患者年龄、性别、基础疾病、结石位置、结石大小等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明对两组患者的疗效观察具有可比性。

1.2治疗方法

麻醉方法为腰麻或持续硬膜外麻醉，患者取截石位，将输尿管镜插入膀胱内，通过旋转镜头观察膀胱结石的位置；对于输尿管结石患者，继续沿着输尿管间嵴探查到输尿管口后将输尿管镜插入，灌注0.9%NaCl溶液将结石位置予以明确。HLL组使用钬激光碎石，患者将光纤(直径400 μm)经输尿管镜插入贴近结石，单脉冲能量为0.8～1.0 J、频率为8～10 Hz，将结石粉碎。URSL组患者使用气压弹道碎石，将冲击杆插入且将结石压在输尿管壁上，连接碎石机后击碎结石。碎石处理：可用输尿管取石钳将稍大碎石钳出，细小碎片可使其自行沿输尿管引流管排出。术后常规留置双J管一周，术后常规留置尿管并抗炎1 d。术后第3天及术后1月复查平片以观察结石排净情况。

1.3观察指标

记录两组患者手术时间、采用视觉模拟评分(VAS)评价两组患者术后疼痛程度、术后并发症以及单次手术碎石有效率。其中VAS方法为采用一根10cm长直线，以线的两端定为两个不同的极点，左侧代表完全无痛，右侧则代表难以忍受的剧烈疼痛，由患者根据其疼痛感觉的程度在线上划定一个位置以反映其疼痛程度。

1.4统计学分析

2　结果

2.1两组患者手术相关指标比较

HLL组患者手术时间及术后VAS 评分均明显低于URSL组，差异有统计学意义(P<0.05)；HLL组患者术后发生肾绞痛2例，高热1例，出血1例，URSL组发生肾绞痛3例，高热2例，输尿管穿孔1例，并发症两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者不同部位结石单次手术碎石有效率比较

HLL组输尿管上段及总碎石单次有效率明显高于URSL组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患者不同部位结石单次手术碎石有效率比较[%(n)]

组别输尿管上段输尿管中下段膀胱合计HLL组93.33(14/15)96.00(24/25)100.00(11/11)96.08(49/51)URSL组61.54(8/13)92.00(23/25)92.31(12/13)84.31(43/51) χ2值4.1820.3550.8833.991 P值0.0410.5520.3470.046

3　讨论

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病、多发病，发作时临床上往往出现绞痛症状，如不及时诊治可以起梗阻、肾积水、感染等并发症，严重时可影响患者的肾功能，或者引起梗阻性肾病。对于老年患者而言，因其常合并一些基础疾病，致使其难以耐受开放式手术取石治疗[3]。随着输尿管镜操作技术的提高及输尿管镜制作技术的进步，输尿管镜下碎石术近年来在老年泌尿系结石患者的治疗中获得广泛应用。其中，URSL被证实具有确切的疗效，且具有耐用、不损伤内窥镜、不产热、对输尿管壁创伤小的优点[4-5]。主要通过机械冲击碎石，原理是由压缩气体产生能量，驱动碎石机手柄内的子弹体使其以脉冲式冲击并击碎结石[6]。但是URSL无法对肉芽组织进行处理，也有碎石颗粒较大的不足，且在碎石治疗过程中因需用金属探杆将结石推压于输尿管壁上，因而容易导致结石移位[7]。

钬激光属于脉冲式发射激光，是一种波长2 100 nm的高能脉冲激光，脉冲时间为0.25 ms，也是目前最为先进的、非选择性组织吸收的手术激光之一。钬激光碎石的原理为融CO2激光的切割能力与钬激光的凝固能力为一体，通过光纤传送，应用高能量作用于结石并使之破碎，可应用于各种密度和成分的结石[8-9]。且钬激光软组织穿透深度在0.5 mm以下，周围5 mm的水介质可将能量的95%吸收，对周围组织造成的热损伤危害小，可以避免对输尿管造成严重的损伤[10]。钬激光瞬间功率可高达10 kW，因而能将结石击碎，使其成为2～3 mm以下的粉沫，尿液可以沿顺输尿管排出体外，并且减少结石残留及结石再次将输尿管堵塞的隐患。钬激光具有切割、电凝及气化作用，不仅可用于碎石，还可以用于切割及止血，并且止血确切、几乎无出血，便于操作；还可以烧灼炎性包裹性息肉，此外因钬激光产生的冲击波较弱，对结石推动力小，避免了结石回退至近段[11]。钬激光还有导丝柔软、变形性好的优点，因而更利于对输尿管上段结石进行处理[12]。本研究以老年泌尿系结石患者为研究对象，对于输尿管镜下两种碎石器治疗效果及安全性进行了对照，发现HLL组患者手术时间及术后VAS 评分均明显低于URSL组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。HLL组输尿管上段结石单次碎石有效率为93.33%，明显高于URSL组的61.54%，且总碎石有效率也明显高于URSL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明对于老年输尿管及膀胱结石患者，钬激光碎石相比气压弹道碎石具有手术时间短、术后疼痛轻、碎石效果好的优点，尤其对于输尿管上段结石效果更好，且具有较好的安全性，因而值得临床推荐。

综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石和钬激光碎石都是治疗老年泌尿系结石的有效方法，但是钬激光碎石的碎石效果好，尤其对于输尿管上段结石效果效果更好，且具有手术时间短、术后疼痛轻的优点，具有较好的安全性，值得临床进一步推广应用。

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(学术编辑：李家兵)

Application and clinical efficacy of holmium laser lithotripsy in elderly patients with urinary calculi

LI Xin

(DepartmentofUrology,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149，China)

Objective：To investigate the clinical efficacy of holmium laser lithotripsy (HLL) and ureteroscopic pneumatic lithotripsy (URSL) clinical efficacy in in elderly patients with urinary calculi.Methods：120 cases of elderly patients with ureteral stones and bladder stones were divided into HLL group and URSL group according to the treatment method；clinical efficacy and complication rate were compared.Results：The operative time and postoperative VAS scores in HLL group were significantly lower than those of the URSL group,the difference was statistically significant (P<0.05);there was no statistical significance in complication rate in the HLL group URSL group which was 7.84% and 11.46% (P>0.05);The single gravel success rate in upper ureteral calculi and the total rate in HLL group was 93.33% 96.08% respectively,which were significantly higher than URSL group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：The treatment of HLL in elderly patients with urinary calculi is of shorter operative time and less postoperative pain,especially for upper ureteral calculi.

Elderly;Bladder stones;Ureteral calculi;Ureteroscopy;Holmium laser

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.03

北京市科学技术委员会项目(Z111107056811048)

2016-03-12

李鑫(1968-)，男，副主任医师。E-mail：LX2122@sohu.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.006.html

1005-3697(2016)03-0294-03

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