循证护理在预防危重患者导管相关性血流感染中的应用研究

陈娟红，姚惠萍，黄超兰，吴文静，富燕萍

(浙江省人民医院，浙江杭州　310014)



循证护理在预防危重患者导管相关性血流感染中的应用研究

陈娟红，姚惠萍，黄超兰，吴文静，富燕萍

(浙江省人民医院，浙江杭州310014)

目的观察循证护理在预防危重患者留置中心静脉导管致导管相关性血流感染中的应用效果。方法将ICU 508例深静脉置管患者作为研究对象，第一阶段2013年7月至12月282例3 012个导管日采用传统管理方法为对照组；第二阶段20l4年1月至6月226例2 760个导管日采用偱证护理管理方法为观察组，比较两组患者导管相关性血流感染的发生率及入住ICU时间，所获数据采用t检验和x2检验进行统计学分析。结果观察组导管相关性血流感染发生6例，每千个导管日导管相关性血流感染的发生率为2.17‰，对照组导管相关性血流感染发生17例，每千个导管日导管相关性血流感染的发生率为5.64‰，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组入住ICU时间为(20.92±4.52)d，对照组为(27.39±9.89) d，经比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论循证护理管理能有效预防危重患者导管相关性血流感染的发生。

导管相关性血流感染；危重患者；循征护理;预防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.014

导管相关性血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管的患者出现的菌血症或真菌血症，并且排除导管外无其他明显的血流感染[1]。国内有研究显示，CRBSI在ICU中的发生率约为5.2‰～7.2‰[2]，2010年国际医院感染控制协会(INICC)报告显示，不发达国家CRBSI发病率6.8‰[3]。CRBSI一旦发生，增加患者的医疗费用，同时增加患者的病死率[4]，因此加强对留置导管患者的感染预防尤为重要。循证护理是将所收集的循证证据与护理专业技能、临床经验、患者的需求相结合，制订具体护理方案，指导护理实践的一种护理模式。为了探讨循证护理在危重患者CRBSI预防中的应用效果， 本院ICU通过收集2013年7月至12月深静脉置管患者的预防CRBSI措施相关资料，经研究分析，从2014年1月开始，采用循证护理管理方案预防CRBSI，CRBSI的发生率明显下降，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象纳入标准：ICU住院期间，由ICU医生植入导管的患者。符合纳入标准的患者508例，以实施循证护理管理前后为分界，将2013年7月至12月282例3 012个导管日采用传统管理方法作为对照组，2014年1月至6月226例2 760个导管日采用循证护理管理方法作为观察组。两组患者的一般资料见表1，经比较，差异无统计学意义，具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较

1.2预防CRBSI的干预方法对照组采用传统护理管理方案，即按照深静脉置管后一般护理常规实施：包括 A-C-L(assess评估-clean冲洗-lock封管)导管维护，定时更换敷料及辅助装置，妥善固定导管等。观察组采用循证护理管理方法。

1.2.1成立循证护理管理小组成员由医院感染专职护士与科室的护理骨干组成，要求小组成员接受过中心静脉置管及维护的培训，并且对小组成员进行医学电子文献检索能力与循证评估方法的培训。

1.2.2提出护理问题应用循证护理程序找出传统深静脉置管护理中存在的问题：导管种类及材质的选择，置管操作的无菌规范性，置管局部皮肤消毒，置管后导管的维护，使用导管时严格执行手卫生，拔除导管的时机，抗生素封管7个问题。针对以上护理问题，查询国内外医学数据库及循证数据库，组织循证护理管理小组成员对采集到的证据进行有效性、实用性和科学性讨论和评定，最后再将获得的7项最佳的实证结合临床经验、科室实际及危重患者的特殊性，制定具体的护理方案，并对护理工作者进行统一培训，掌握方法后进行临床实施。

1.2.3循证支持

1.2.3.1导管种类及材质的选择董绉绉等[5]的研究表明，与普通导管相比，ARROW抗感染导管选用了磺胺嘧啶银和氯己定，这两种药物在导管内缓慢释放，效果持久，致病菌不易在管壁及管腔内附着和繁殖，故能明显降低CRBSI的发生率。2011年美国疾病预防控制中心(CDC)指南推荐[6]：对于导管预计留置> 5 d的患者，若采用综合措施仍不能降低CEBSI的发生率，推荐使用氯已定/磺胺嘧啶银/利福平包裹的中心静脉导管(CVC)(I A推荐)[7]。导管的腔数选择依据患者的实际需求选择单腔、双腔或多腔。

1.2.3.2置管操作的无菌规范性Hu等[8]研究发现，运用最大化消毒屏障可以明显减少导管相关性局部感染、导管定植及相关性血流感染的发生率。指南推荐：在放置或更换导丝时，应该实施最大化无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖患者全身的无菌布(I B推荐)。

1.2.3.3置管局部皮肤消毒2011年美国CDC指南推荐:置管前明确患者有无对消毒剂过敏，无乙醇过敏者常规使用浓度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液(ⅠB类)消毒穿刺处皮肤；乙醇过敏者使用5%聚维酮碘消毒穿刺处皮肤。

1.2.3.4置管后导管的维护导管使用期间的维护情况与导管相关性感染息息相关，置管后导管维护得当可以明显降低CRBSI，延长导管的使用寿命[9]。2011年美国CDC指南推荐：导管使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位(ⅠB类)，短期CVC置管应每2 d更换纱布敷料(ⅠB类)，短期CVC 置管应至少每7 d更换透明敷料(ⅠB类)。

1.2.3.5使用导管时严格执行手卫生医务人员在进行交叉治疗或护理时，正确的手卫生方法能有效减少CRBSI发生率[10]。研究结果显示，对ICU人员定期针对手卫生进行强化教育和培训后，手卫生的依从性从35.1%明显升高至60.7%，可显著降低CRBSI的发生率[10-11]。2011年美国CDC指南推荐：在触摸插管部位，插入、重置、触碰、护理导管及更换敷料前、后，均应严格执行手卫生程序。

1.2.3.6拔除导管的时机早期识别导管感染征象，如穿刺点局部红肿或有脓性分泌物渗出、体温高等立即报告医生积极处理或拔管。不建议常规定期更换导管。

1.2.3.7抗生素封管抗微生物药液封管是用生理浓度的抗菌药物填充导管的体腔，常用的封管抗菌药物有注射用盐酸万古霉素、注射用替考拉宁、盐酸环丙沙星等；这些封管液通常和一些抗凝活性物质如肝素联合使用[12]。 Yshav等[13]荟萃分析证实，抗菌药物封管在长期血液透析导管中使用后，能够减少25%患者发生CRBSI。

1.2.4循证实践

1.2.4.1导管选择观察组患者均选择性使用ARROW单腔、双腔或抗感染中心静脉导管。依据患者的实际需求在双腔足以满足的情况下绝不选择多腔，在单腔足以满足的前提下绝不选择双腔。

1.2.4.2加强消毒隔离建立置管操作检查单(Checklist)，在置管前、置管中、置管毕均严格执行核查(医生操作，护士核查)。置管前严格执行手卫生，置管中采用最大化无菌屏障，实行置管操作准入制，即必须有置管资质的医生才能置管。检查单中罗列的是穿刺前中后消毒隔离规范，确保做到位。置管时局部皮肤消毒及换药时均选择浓度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒范围直径≥10 cm，确保消毒剂待干后穿刺。有乙醇过敏史者选择5%PVP-I消毒，消毒待干时间大于2 min。

1.2.4.3导管维护敷料的选择根据患者的具体情况而定。 出汗多者选择纱布敷料，常规48 h更换；一般患者选择透明敷料，每周更换2次；皮肤较敏感易感染者选择抗菌敷料(洗必泰敷料)；如遇敷料渗血、渗液、卷边及时更换。循证护理小组成员每日负责监控把关。辅助装置(如三通、肝素帽等)由医院感染专职护士集中更换，更换周期不超过1周；若三通或肝素帽有血迹滞留、破损者由当班护士及时更换，输注营养液、血制品者辅助装置也由当值护士每日更换。在使用导管中或更换辅助装置时暴露的导管接口使用乙醇棉片包裹接口用一定摩擦力反复消毒擦拭导管接口，尽量达到15 s。医院感染专职护士组织科内所有成员岗前及定期进行导管维护循证护理知识的培训。

1.2.4.4手卫生科室内执行每床放置2瓶卫生手消液(床头、床尾各1瓶)，方便操作中取用；操作者需带无菌手套操作中心静脉置管，实习护生必须在带教老师指导下操作导管；医院感染专职护士每周不定时抽查手卫生执行情况，指正并持续质量改进。

1.2.4.5导管评估及拔管每日评估导管留置的必要性，重点关注导管周围有无红肿等表现，同时关注患者体温变化，若患者被诊断为CRBSI则早期拔管，待患者病情好转逐渐选择其他导管置管如经外周中心静脉置管、浅静脉置管等。

1.2.4.6正确封管每个导管使用前做好导管功能的评估，使用中严格掌握并执行冲管指针，使用后正确封管。对于感染风险高的中心静脉置管严格遵医嘱使用抗生素封管，选择万古霉素加肝素稀释液封管(观察组患者未发现有对注射用盐酸万古霉素过敏)。导管使用期间每班试抽回血，保证导管的通畅度，导管未使用期间，每24 h封管1次。

1.3观察指标置管期间，观察患者CRBSI的发生率，记录入住ICU的时间。CRBSI诊断标准参考2001年卫生部医政司颁发的《医院内感染诊断标准》。每千个导管日CRBSI发生率=单位时间内CRBSI发生例数/单位时间内导管日数×1 000‰。

1.4统计学方法应用 SPSS 19.0统计软件分析，采用 x2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

两组患者CRBSI发生率与入住ICU时间比较见表2。

表2　两组患者CRBSI与入住ICU时间比较

3　讨　　论

危重症患者病情复杂，自身免疫力低下，各种侵入性操作多，深静脉置管后易导致CRBSI。一旦发生CRBSI，细菌入血将直接关乎患者的生命，病情凶险，严重者可致多脏器功能衰竭，甚至死亡。因此，预防CRBSI很重要。目前，临床上对深静脉置管患者CRBSI的预防按照深静脉置管后一般护理常规实施为主，包括 A-C-L导管维护、定时更换敷料及辅助装置、妥善固定导管等，一般每千个导管日CRBSI发生率在5.64‰(本研究中的对照组情况)。为降低每千个导管日CRBSI发生率，本研究对观察组患者采用循证护理管理。循证护理是把有价值的科学研究结果作为证据，提出问题，寻求实证，并且应用实证结合患者自身特殊情况实施最佳的护理。循证护理的核心为强调实证，在科学证据的基础上，进行资料的分析和评价，连续性与动态性的观察，并且结合专家的经验、患者的需求，拿出最佳的护理方案。循证护理为患者提供个体化的服务，使患者得到最佳的受益。本研究中观察组患者通过循证护理管理小组，对危重症患者置入深静脉导管从静脉导管材质的选择开始把关，并根据患者的具体情况适时的选择抗感染导管，使致病菌不易在管壁及管腔内附着和繁殖；置管操作执行准入制，增加了一次穿刺的成功率，减少了反复穿刺对血管内膜的损伤；同时实施Checklist核查，促进了医务人员之间良好配合、规范的操作；微生物污染皮肤是CRBSI患病的主要因素之一，因此，在穿刺与换药时均选择指南推荐的氯己定消毒皮肤，减少细菌入侵机会；操作过程中实施最大化无菌屏障，使穿刺过程中感染的概率降至最低；透明敷贴安全稳定的固定导管，保证导管的密闭性，同时随时观察导管周围有无红肿等早期感染征象；使用导管过程中严格执行手卫生，每日评估导管留置的必要性，及早拔管；高感染风险患者采用抗生素联合稀肝素封管液封管，既保证了导管的通畅性，同时给导管实施了多一重的保护，减少了导管内部细菌的繁殖。综上所述，循证实践有效地降低了危重症患者留置深静脉导管所致的CRBSI，同时缩短了ICU住院时间。表2显示，感染率观察组2.17‰低于对照组5.64‰，经比较，P<0.05，差异有统计学意义；观察组患者入住ICU时间(20.92±4.52) d低于对照组患者(27.39±9.89) d，经比较，P<0.01，差异有统计学意义。

[1] 李六亿,刘玉村.医院感染管理学[M].北京：北京大学出版社，2010：136-137.

[2] 同俏静,庄一渝,王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理杂志,2008,43(2):177-179.

[3] Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report,data summary for 2003-2008,issued June 2009[J].Am J Infect Control,2010,38(2):95-104.

[4] 母绍琼,曾玲,陈蓉.ICU医院感染相关因素调查分析研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(22):5001-5002.

[5] 董绉绉,方强.中心静脉导管相关性感染危险因素logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(4):759-761.

[6] 马坚，胡必杰.美国疾病预防控制中心导管相关性血流感染的预防与控制指南2011年版本[J].中华医院感染学杂志,2011,21(12):2648-2668.

[7] Ramritu P,Halton K,Collignon P,et al.A systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial-coated catheters in intensive care units[J].Am J Infect Control,2008,36(2):104-117.

[8] Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection: a systematic evidence-based review[J].Am J Infect Control.2004,3(32):142-146.

[9] Guerin K,Wagner J,Rains K,et al.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle[J].Am J Infect Control,2010,38(6):430-433.

[10] Ayala-Gaytan JJ,Aleman-Bocanegra MC,Catheter-associated bloodstream infections,et al.Review of five-year surveillance among hospitalized patients][J].Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2010,48(2):145-150.

[11] Kiertiburanakul S,Apivanich S,Muntajit T,et al.Epidemiology and risk factors of catheter-associated bloodstream infections among intensive care unit patients:an experience from a tertiary care hospital in Thailand[J].J Hosp Infect,2010,76 (4):369-371.

[12] 吴晓琴,李林,苏卫红.中心静脉导管相关性血流感染预防与控制的循证措施新进展[J].中华医院感染学杂志,2013,23(20):5118-5120.

[13] Yahav D,Rozen-Zvi B,Gafter-Gvili A,et al.Antimicrobial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis:systematic review and meta-analysis of randomized,controlled trials[J].Clin Infect Dis,2008,47 (1):83-93.

陈娟红(1979-),女,本科,主管护师.

2016-06-07

R471

A

1671-9875(2016)10-0965-04