急性超容量血液稀释联合控制性降压对脊柱手术血液保护的作用

2016-11-11诸葛晓红周程

现代实用医学 2016年9期

诸葛晓红，周程

诸葛晓红，周程

目的探讨急性超容性血液稀释（AHHD）联合控制性降压（CH）对脊柱手术血液保护的作用。方法将38例行胸腰椎减压内固定手术患者分为观察组及对照组，各19例。观察组行AHHD联合CH，麻醉诱导后30 min内，以20 ml/kg的羟乙基淀粉输注，并同时以平均动脉血压（MAP）基础值的70%为目标行CH；对照组按临床常规处理。分别于麻醉诱导后即AHHD联合CH前（基础值T0）、30 min后（T1）、1 h后（T2）及2 h后（T3）记录血流动力学指标、动静脉血气。结果观察组失血量、输血量明显低于对照组，而尿量高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗不同时段两组患者SvO2、ScvO2、pH和LAC均呈现出不同变化，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对照组T3时Ca2+水平较T0有所下降（P＜0.05），对照组Hb及Hct水平较观察组改善明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗不同时段两组患者MAP、CVP及HR呈现出不同变化，且观察组各时段CVP呈现逐渐下降趋势，与T0时比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论AHHD联合CH可安全用于脊柱手术，可明显减少或避免输注异体血，且对内环境无明显影响。

急性超容性血液稀释；控制性降压；血液保护

脊柱外科手术出血量大，术中常需输血［1］，术前备血在一定程度上可以缓解患者术中用血紧张，但往往对患者电解质水平及术后恢复情况均造成一定程度影响［2］。急性超容量血液稀释（AHHD）联合控制性降压（CH）作为解决手术出血、用血问题的重要手段，可减少术中出血、少输或避免输异体血［3-4］。本文拟探讨脊柱手术围术期实行AHHD联合CH对血液动力学、内环境稳定及动脉血乳酸的影响，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年6月至2015年6月杭州市西湖区第二人民医院收治的行胸腰椎减压内固定手术患者38例，ASA分级为Ⅰ～II级。其中男19例，女19例；年龄32～67岁；体质量53～78kg。入选标准：预计出血量＞1000ml，且手术时间＞2 h；术前检查均排除手术禁忌证及AHHD联合CH禁忌证。

采用随机数字表法将38例患者分为观察组及对照组，各19例。观察组男9例，女10例；年龄（45.8±6.3）岁；体质量（62.2±15.6）kg；血红蛋白（Hb）为（130±8）g/L；红细胞比容（Hct）为（38±3）%；采用AHHD联合CH。对照组男10例，女9例；年龄（46.1±6.4）岁；体质量（63.1±15.5）kg；Hb为（131±10）g/L；Hct为（39±2）%；采用临床常规处理。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2方法两组患者均予术前导尿，留置尿管并监测尿量。均行静脉全身麻醉，诱导麻醉采用咪唑安定0.03 mg/kg+芬太尼（3～6）g/kg+异丙酚（1.5～2）mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg。诱导麻醉成功后，行气管内插管机械通气，呼吸机参数为VT 8～10ml/kg、f 12次/min，吸入氧流量1.0 L/min。维持麻醉使用异氟醚1%～3%。观察组在麻醉诱导后30 min内开始以20 ml/kg的羟乙基淀粉行AHHD，直至平均动脉血压（MAP）下降为基础值的70%。在AHHD过程中，持续静脉泵入硝酸甘油实施CH，剂量（0.5～5）g·kg-1·h-1，观察MAP水平，直至降压至目标水平，降压过程中保持血压平稳下降，并根据MAP、心率（HR）及中心静脉压（CVP）变化情况适当调整药物用量，手术完成后停止CH。两组患者以等量6%羟乙基淀粉（北京费森尤斯卡比医药有限公司规格：500ml：30 g羟乙基淀粉130/0.4与4.5 g氯化钠，生产批号：20140203）补充失血量，以林格氏液补充第三间隙缺失量和尿量。1.3观察指标（1）观察两组失血量、输液量、输血量及尿量；（2）分别于AHHD联合CH前（T0），30 min后（T1），1 h后（T2），2 h后（T3）采集右房血和动脉血，测定各时点的动脉血气，包括血氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、pH和乳酸（LAC）。（3）比较两组不同时段电解质及血常规：Hb、Hct、K+、Na+及Ca2+；（4）监测MAP、HR及CVP。1.4统计方法数据采用SPSS 16.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1失血量、输液量及尿量的比较观察组失血量、输血量均明显低于对照组，尿量高于对照组，差异均有统计学意义（t=6.35、15.12、8.99，均P＜0.05）。见表1。观察组有3例患者未输血，对照组全部输血。

表1　两组失血量、输液量及尿量情况比较

2.2不同时段氧代谢情况的比较结果

治疗不同时段两组患者SvO2、ScvO2、pH和LAC均呈现出不同变化，但差异均无统计学意义（t≤1.02，均P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者不同时段氧代谢情况的比较

2.3不同时段电解质及血常规的比较

治疗不同时段两组患者K+、Na+差异均无统计学意义（均P＞0.05），对照组患者T3时Ca2+水平较T0有所下降（t=5.31，P＜0.05）。对照组患者Hb及 Hct水平较观察组患者改善明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。较治疗不同时段两组患者MAP、CVP及HR呈现出不同变化，且观察组各时段CVP呈现逐渐下降趋势，与T0时比较，差异均有统计学意义（t≥3.36，均P＜0.05）。见表4。

表3　两组不同时段电解质及血常规比较

表4　两组不同时段电解质及血常规的比较

2.4不同时段MAP、CVP及HR的比

3　讨论

外科手术常伴随较大出血量，对患者损伤相对较大，尤其是部分大脏器的手术出血量更多。从血液保护方面来看，AHHD联合CH能够减少失血，术中血流动力学更加稳定，且无肺水肿和心功能的影响［5］。Hb和Hct的变化显示AHHD联合CH应用能够减少血液有形成分的丢失，减少异体输血率，起到血液保护作用。围手术输注异体血的弊端越来越引起临床重视，现在如何减少输血，如何更加合理利用血源也越来越引起临床关注［6］。

本研究结果显示，观察组术中失血量明显小于对照组（P＜0.05），且前者的异体血输入例数和输血量均明显少于后者，AHHD联合CH有明显节省血液效果。有研究显示，AHHD联合CH可更好的维持患者HR［7］。本研究发现，观察组患者的HR无明显变化，但尿量明显增多，AHHD联合CH后患者的CVP较前有显著升高，但还在正常范围内，表明两组患者未出现严重的血液动力学不良反应。结合上述结果发现，AHHD联合CH患者的总输血量相对减少，尿量减少，CVP等相关指标处于正常范围，AHHD联合CH既可避免或减少短时间内容量负荷过重，也可降低对心脏功能产生的不良影响。同时，AHHD联合CH较常规治疗减少了手术创面的失血，从而减少异体血输注。AHHD保证了足够的血容量储备，一方面可较好的降低降压导致的重要脏器血流灌注不足发生率，另一方面也减少了术中血液有形成分的丢失，减少术中损伤，有利于患者恢复［8］。

AHHD联合CH患者的Hct降至24%～25%，且测得患者的血LAC、动脉血PH值及其电解质均无明显变化，说明患者的内脏血流灌注及供氧情况并未明显减少。与相关结论中AHHD联合CH可满足手术需求，且血液灌流水平在正常代偿范围内的结论相符［9］。在Hb变化情况监测中也发现，患者围术期并未出现Hb明显降低，患者基本情况稳定。此外，患者术中电解质平衡，Na+、K+水平均未出现明显波动，仅Ca2+稍有下降，但仍处于安全范围。AHHD联合CH使静脉回心血量增加，心输出量增加，及外周阻力降低，足以代偿血液携氧能力降低，从而提高了患者的氧供，避免了组织器官缺氧的发生，且电解质平稳。

综上所述，AHHD联合CH在脊柱手术中可较大程度降低患者的术中失血量，减少异体血输入量；同时可较好的改善血液动力学、组织器官血流灌注，患者电解质等一般情况较稳定，无明显不良影响，是一种安全有效的用血方法。

［1］李真，崔建修，周国斌，等.急性超容性血液稀释用于脊柱手术的临床观察［J］.实用医学杂志，2005，21（14）:1561-1562.

［2］彭坚，夏建国，武潜，等.术前急性超容性血液稀释结合控制性降压在严重烧伤患者早期切痂植皮术中的应用［J］.华中科技大学学报:医学版，2012，41（3）:364-366，374.

［3］王继辉，张庆.急性高容量血液稀释联合控制性降压对脊柱手术患者全身炎性反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（2）:148-150.

［4］张学康，赵为禄，闵佳，等.急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（2）:109-112.

［5］宋曦，霍兰，张敏利，等.小剂量右美托咪啶复合七氟烷控制性降压在老年高血压患者脊柱手术中的应用［J］.实用医院临床杂志，2014，11（2）:36-39.

［6］韩力.急性高容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压用于子宫内膜癌根治手术临床疗效研究［J］.中国实用医药，2013，8（19）:52-53.

［7］侯锐，吴芳，何黎升，等.高血压拔牙患者控制性降压的随机双盲临床研究［J］.中国口腔颌面外科杂志，2014，12（1）:51-55.

［8］杨文荣，杨洪光，艾登斌，等.急性高容血液稀释联合控制性降压和自体血回收在腰椎手术的应用［J］.中国输血杂志，2012，25（5）:455-457.

［9］刘醒帅，赵丽云，卿恩明，等.尼卡地平与硝普钠用于主动脉腔内修复术控制性降压效果的比较［J］.心肺血管病杂志，2012，31（2）:121-123.

（本文编辑：钟美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.026