Narcotrend麻醉深度监测仪监测高血压全麻患者围拔管期干预策略的研究

2016-11-10王怡鸾军刘华程张旭彤卢园园狄美琴朱纯纯温州医科大学附属第二医院育英儿童医院浙江温州325027

中国现代医生 2016年26期

王怡鸾李军刘华程张旭彤卢园园狄美琴朱纯纯温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江温州325027

王怡鸾李军▲刘华程张旭彤卢园园狄美琴朱纯纯
温州医科大学附属第二医院育英儿童医院，浙江温州325027

目的探讨在Narcotrend麻醉深度监测仪的监测下高血压全麻患者围拔管期的干预策略的可行性。方法选择2013年8月～2015年6月择期行甲状腺手术的高血压病患者80例，随机分成四组，每组20例，术中用七氟烷维持麻醉，于手术结束前半小时分别泵注丙泊酚4 mg/（kg·h）（P组）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（R组）和右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D组），对照组（S组）术后常规拔管，各组均是在NI值恢复至≥80时拔除气管导管。此过程中观察并记录各组患者入室时（T0）、手术结束前半小时（T1）及15 min（T2）、停七氟烷（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、5 min（T6）及10 min（T7）的收缩压（SBP）、心率（HR）、七氟烷最低肺泡有效浓度（MAC）值，以及各组的拔管时间、苏醒时间和相关不良反应。结果与T0相比，M组在T4～T7SBP和HR均明显下降（P＜0.05）；R组T6～T7SBP和HR均明显下降（P＜0.05）。R组T6～T7SBP明显低于S组（P＜0.05）；M组T4～T7SBP和HR均明显低于S组和R组，R组T4～T7HR较S组明显降低（P＜0.05）。R组T2、T3的MAC值较T1和S组明显降低（P＜0.05）；R组的苏醒时间［（9.3±2.5）min］明显较S组［（15.6±3.2）min］缩短（P＜0.05）。R组和M组患者拔管期呛咳等级为Ⅰ级+Ⅱ级的百分率分别为80%、85%，均明显高于S组和P组（45%、40%）（P＜0.05）。结论在Narcotrend麻醉深度监测仪的监测下，围拔管期使用右美托咪定对稳定高血压患者的血流动力学和抑制呛咳反应效果最佳，且不影响苏醒时间。

右美托咪定；Narcotrend麻醉深度监测仪；全麻拔管；呛咳

随着危重疑难患者的增加及麻醉技术的日益成熟，全麻在麻醉中的比例也不断增加。气管拔管如同飞机降落，是全麻高风险的阶段［1］，全麻患者在手术围拔管期由于创口疼痛、气管导管刺激、麻醉减浅等因素，均可引发心率增快、血压升高，对合并高血压的患者风险更大，可导致心肌梗死和高血压危象等心脑血管意外的发生率升高［2］，拔管期呛咳更易导致甲状腺手术患者出现创口出血形成血肿。高血压患者如何在围拔管期完成“安静”拔管，预防不良事件的发生是临床麻醉的一个重要课题。Narcotrend麻醉深度监测仪是以原始脑电数据为基础，采用多变量统计方法将脑电图分为A（清醒）到F（最深程度麻醉）6级及14个亚级的麻醉深度监测仪，研究发现其作为评估临床麻醉深度的方法较为可靠［3］。本研究旨在探讨在Narcotrend麻醉深度监测仪监测下干预策略对择期行甲状腺手术的高血压患者围拔管期的血流动力学、呛咳反应及苏醒时间的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得我院伦理委员会批准及患者知情同意。选择2013年8月～2015年6月期间择期行甲状腺手术并且有高血压病史（确诊为高血压病，术前正规治疗1周以上，病房里测得SBP＜150 mmHg且DBP＜95 mmHg）患者80例，ASAⅡ级。严重心肺功能障碍、哮喘病史、肝肾功能不全、有精神病或精神类药物服用史、语言交流障碍患者均排除在外。所有患者根据手术结束前半小时给予的药物不同按随机数字表法分为对照组（S组）、丙泊酚组（P组）、瑞芬太尼组（R组）和右美托咪定组（M组），每组20例。S组男9例，女11例；年龄51～64岁，平均（59.2±8.2）岁；体重42～71 kg，平均（58.1±12.2）kg；手术时间43～69 min，平均（53.8±9.3）min。P组男7例，女13例；年龄46～69岁，平均（58.1±9.1）岁；体重52～74 kg，平均（62.6± 9.5）kg；手术时间41～67 min，平均（54.9±10.4）min。R组男10例，女10例；年龄44～70岁，平均（56.7±10.2）岁；体重47～74 kg，平均（61.6±10.8）kg；手术时间42～68 min，平均（55.6±10.8）min。M组男8例，女12例；年龄48～68岁，平均（58.1±7.2）岁；体重45～76 kg，平均（59.3±11.1）kg；手术时间40～66 min，平均（52.1± 11.2）min。四组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均无术前用药，入室后予脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压和心电图监测，并连接Narcotrend麻醉深度监测仪监测NI值，同时开放外周静脉。麻醉开始使用芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，行气管插管后予机械通气，术中使用2%～4%七氟烷和1.5 L/min的新鲜气流量（60%O2，40%空气）维持麻醉深度。皮下缝合时停止七氟烷吸入麻醉，加大新鲜气流量＞4 L/min，手术结束后给予2 mg新斯的明和1 mg阿托品常规拮抗肌松药残余作用。所有患者均在Narcotrend监测下，当NI值恢复至≥80时即拔除气管导管。

1.3 分组

所有患者根据随机数字表法均分为四组，丙泊酚组（P组）于手术结束前半小时恒速输注丙泊酚4 mg/（kg·h）直至拔管；瑞芬太尼组（R组）于手术结束前半小时恒速输注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至拔管；右美托咪定组（M组）于手术结束前半小时恒速输注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）直至拔管，对照组（S组）于术后常规拔管，各组患者在术中通过调整七氟烷浓度而使NI值保持在40～50，如患者血压下降＞基础值的30%可给予适量血管活性药物。

1.4 评价指标

患者入室基础值（T0）、手术结束前半小时（T1）及15 min（T2）、停七氟烷时（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）及拔管后10 min（T7），共8个时点作为观察时点，记录每个时点患者的SBP、HR、七氟烷最低肺泡有效浓度（MAC）值，记录每组患者的拔管时间（停维持药物至拔出气管导管时间）、苏醒时间（停维持药物到呼之能睁眼时间）以及拔管时的呛咳发生情况。呛咳反应分4级［4］：Ⅰ级：无任何不适；Ⅱ级：拔管过程发生单一呛咳，但拔管后无反应，且无屏气及呼吸困难；Ⅲ级：拔管过程中多次呛咳，且有抬头反应，但拔管后无反应，且无屏气及呼吸困难；Ⅳ级：拔管过程中多次呛咳或伴屏气及呼吸困难、烦躁不安、手足乱动。

表1 各组患者围拔管期SBP变化比较（±s，mmHg）

注：与T0时点比较，aP＜0.05（R组：T6t=3.147，T7t=3.126；M组：T4t=3.414，T5t=4.136，T6t=4.264，T7t=5.082）；与S组比较，bP＜0.05（R组：T6t= 3.556，T7t=3.600；M组：T4t=4.785，T5t=4.848，T6t=5.143，T7t=5.216）

组别n T0T4T5T6T7F值P S组P组R组M组F值P值20 20 20 20 157±6 157±6 160±5 159±6 1.220 0.136 161±9 153±10 152±8 141±8ab5.823 0.024 160±8 155±8 153±10 139±9ab15.607 0.013 155±9 153±8 145±9ab138±8ab16.404＜0.001 158±7 156±9 143±7ab137±7ab25.713＜0.001 2.708 1.746 2.041 10.611 0.388 0.304 0.002＜0.001

表2 各组患者围拔管期HR变化的比较（±s，bpm）

注：与T0时点比较，aP＜0.05（R组：T6t=6.978，T7t=7.908；M组：T4t=6.744，T5t=8.253，T6t=8.185，T7t=11.184）；与S组比较，bP＜0.05（R组：T4t= 5.214，T5t=7.216，T6t=8.224，T7t=8.352；M组：T4t=8.205，T5t=8.970，T6t=9.263，T7t=11.267）

组别n T0T4T5T6T7F值P S组P组R组M组F值P值20 20 20 20 82.3±2.5 81.4±2.5 83.5±2.6 80.7±2.4 1.064 0.100 92.8±3.5 91.2±3.3 87.2±3.8b75.1±3.2ab7.932 0.027 93.2±3.5 89.5±3.5 85.5±3.1b76.3±3.4ab11.319 0.011 82.4±2.8 83.8±2.9 75.9±3.7ab69.1±3.5ab15.895＜0.001 83.2±4.2 81.2±2.4 72.7±2.7ab68.7±3.0ab46.016＜0.001 1.111 1.342 13.896 14.313 0.315 0.495＜0.001＜0.001

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组患者围拔管期SBP和HR变化比较

四组患者T0SBP和HR差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T0相比，M组在T4～T7SBP和HR均明显下降（P＜0.05）；R组T6～T7SBP和HR均明显下降（P＜0.05）。R组T6～T7SBP明显低于S组（P＜0.05）；M组T4～T7SBP和HR均明显低于S组和R组，R组T4～T7HR较S组明显降低（P＜0.05），见表1、2。

2.2 各组患者七氟烷MAC值变化比较

P组、R组和M组在T2、T3七氟烷MAC值均较T1及S组减小，其中R组与T1和S组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各组患者七氟烷MAC值变化比较（%，±s，n=20）

注：与T1时点比较，aP＜0.05（R组：T2t=7.571，T3t=7.686）；与S组比较，bP＜0.05（R组：T2t=7.093，T3t=7.123）

组别T1T2T3F值P S组P组R组M组F值P值1.41±0.12 1.42±0.11 1.42±0.13 1.41±0.10 4.987 0.758 1.39±0.13 1.30±0.12 1.07±0.16ab1.28±0.14 0.360 0.018 1.34±0.11 1.29±0.13 1.01±0.15ab1.26±0.12 0.333 0.001 4.873 3.857 0.929 2.346 0.552 0.194＜0.001 0.807

2.3 各组患者拔管时间、苏醒时间及呛咳发生情况比较

四组患者的拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）；R组的苏醒时间明显较S组缩短（P＜0.05）。R组和M组患者拔管期呛咳等级为Ⅰ级+Ⅱ级的百分率分别为80%、85%，均明显高于S组和P组（45%、40%，χ2= 6.789、7.327、7.905、8.526，P＜0.05），见表4、5。

表4 各组患者围拔管期所需时间的比较（±s，min）

注：与S组比较，aP＜0.05

组别n拔管时间t值P值苏醒时间t值P S组P组R组M组20 20 20 20 8.9±3.5 8.2±4.2 8.1±6.2 10.5±5.1 0.254 0.233 1.780 0.800 0.816 0.077 15.6±3.2 14.8±2.5 9.3±2.5a16.9±1.2 0.637 3.571 1.007 0.525＜0.001 0.315

表5 各组患者拔管时呛咳反应的比较（n）

3 讨论

全麻患者在手术围拔管期由于创口疼痛、麻醉减浅等因素，均可引发心率增快、血压升高，对合并高血压病的患者风险更大，可使心肌氧供需失衡而诱发心律失常、心肌缺血及梗死等发生，拔管期的呛咳和躁动还会导致支气管痉挛、眼内压和颅内压升高、切口裂开出血等诸多问题，影响患者的术后恢复［5］。临床资料证实，高龄和高血压均是影响手术和麻醉的独立危险因素［6］。因此，对于高血压患者来说，保持围术期血流动力学的稳定和减少甚至消除拔管期的呛咳是至关重要的。

目前临床上在拔管期尝试使用不同的药物来达到稳定血流动力学和减轻呛咳的目的，也有学者主张在深麻醉下拔管［7］，但是均存在不少风险，如在拔管前使用芬太尼/舒芬太尼等阿片类药物可在一定程度上抑制拔管时的剧烈反应，但会出现呼吸抑制等不良反应［8，9］。右美托咪定（Dex）是一新型高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具镇静、抗焦虑作用，研究表明Dex可减轻气管插管和拔管期应激反应，特别对血流动力学的剧烈改变具有较好的预防作用［10，11］；有研究于术中持续泵注右美托咪定，结果发现可明显降低七氟烷麻醉患儿苏醒期躁动发生率，并保持血流动力学稳定［12］，与我们的前期研究结果［13］相符。也有研究表明，右美托咪定可降低全麻患者苏醒期躁动、寒战等不良反应，改善苏醒质量［14］。本研究设置了四组不同的用药方案，在手术结束前半小时进行干预，以期找到合适的干预措施既可以保持血流动力学的稳定，避免呛咳反应，又可以减少不良反应的发生。

为保证患者处于相同的麻醉深度时进行拔管，本研究术中采用Narcotrend麻醉深度监测仪进行脑电监测并指导麻醉的术中管理，NI值在吸入［15］和静脉［16］麻醉中都能较为准确地反映麻醉深度，使麻醉医生更容易调控术中麻醉用药、控制应激反应、管理患者血流动力学和预测其苏醒时间等，在推行精确、舒适化麻醉中起重要作用。

本研究发现与对照组相比，在围拔管期使用瑞芬太尼或右美托咪定均能在一定程度上稳定高血压患者的血流动力学和抑制呛咳反应，这与Brockmann［17］、Bindu等［18］研究结果相一致，且未出现明显心动过缓，也不影响拔管和苏醒时间，这与我们使用了相对安全的剂量有关［19］。但是，瑞芬太尼组的七氟烷MAC值有显著降低，而且组内有8例患者因为血压下降＞基础值的30%而使用了血管活性药物，这可能是由于瑞芬太尼的药代动力学受年龄影响较明显［20］，因此，与之相比，右美托咪定对血流动力学的稳定性似乎更好；另外，丙泊酚组的血流动力学并未得到明显的改善，且不能很好地抑制拔管期的呛咳反应。

综上所述，在Narcotrend麻醉深度监测仪的监测下，手术结束前30 min恒速泵注Dex 0.4 μg/（kg·h）可用于高血压患者全麻恢复期安静拔管，与瑞芬太尼相比，在达到相同抑制呛咳反应的同时，能更好地保持患者血流动力学的稳定，使患者平稳舒适的度过拔管期。

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Study of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients

WANG YiluanLI JunLIU HuachengZHANG XutongLU YuanyuanDI MeiqinZHU Chunchun
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Yuying Children's Hospital，Wenzhou325027，China

Objective To explore the feasibility of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients.Methods A total of 80 hypertensive patients scheduled for thyroid surgery from August 2013 to June 2015 were randomly divided into 4 groups（n=20 each）.Sevoflurane were used to maintain anesthesia during operation.Propofol 4 mg/（kg·h）（group P），remifentanil 0.1 μg/（kg·min）（group R），dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h）（group D），Normal saline（group S）were infused for half an hour before the end of surgery，and extubation was carried out when Narcotrend index（NI）values were≥80 in each group.Data of systolic blood pressure（SBP），heart rate（HR），and minimal alveolar concentration（MAC）of sevoflurane were observed and recorded at the time of baseline（T0），half an hour（T1）and 15 min（T2）before the end of surgery，stopping Sevoflurane（T3），before extubation（T4），1 min（T5），5 min（T6），10 min（T7）after extubation.Extubation time，recovery time and related adverse reactions were also recorded.Results Compared with T0，SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower（P＜0.05）；SBP and HR at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.Compared with group S，SBP at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower than that of group S and R.HR at T4-T7in group R were significantly lower than group S（P＜0.05）.The values of MAC of sevoflurane at T2and T3in group R were significantly lower than at T1 and that of group S（all P＜0.05）.Recovery time in group R［（9.3±2.5）min］were significantly shorter compared with group S［（15.6±3.2）min］（P＜0.05），The percentage of cough grade at levelⅠandⅡin group R andM during extubation were significantly higher than that in group S and P（80%，85%vs 45%，40%，P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine is used during extubation monitored with Narcotrend monitor can effectively stabilize the hemodynamics and inhibit the cough in hypertensive patients，in addition，it does not affect the recovery time.

Dexmedetomidine；Narcotrend monitor；Extubation；Bucking

R614.2

1673-9701（2016）26-0116-04

2016-06-12）

浙江省温州市科技计划项目（Y20130135）；浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYB249）

▲通讯作者