PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

吴运成 何林果 郑勇杰 蒋广瑞广东省中山市东升医院骨科，广东中山528414

PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

吴运成 何林果 郑勇杰 蒋广瑞
广东省中山市东升医院骨科，广东中山528414

目的比较防旋髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，探讨老年患者股骨粗隆间骨折的最佳治疗方案。方法选择80例行手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为PFNA内固定组和DHS内固定组，每组40例。观察两组患者疗效、手术时间、手术切口、术中及术后出血量、并发症、髋关节功能。结果PFNA、DHS组的优良率分别为90.0%和82.5%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术时间、切口大小，术中、术后出血量比较，PFNA内固定组优于DHS内固定组（P＜0.05）。PFNA内固定组患者治疗的早期功能恢复、骨折愈合时间明显优于DHS内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论老年患者股骨股骨粗隆间骨折的手术治疗，采用PFNA治疗的疗效更好，早期功能恢复更快，骨折愈合时间更短。

股骨粗隆间骨折；防旋髓内钉（PFNA）；动力髋螺钉（DHS）；并发症

目前随着人口的老龄化，老年性骨质疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髋部骨折多为股骨粗隆间骨折，约占全身骨折的3.58%［1］。老年患者骨折保守治疗后长期卧床可导致严重的并发症（如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、心脑血管意外等），或使原有内科疾病加重，成为引起死亡的主要原因之一［2］。现阶段，针对骨质疏松所致的股骨粗隆间骨折的治疗方案中，手术治疗为首选治疗方案，而PFNA和DHS内固定为现阶段最常用的两种手术方案。为比较两种方案的疗效，选取我院自2011年2月～2014年2月收治的选择性应用PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者80例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择80例老年股骨粗隆间骨折患者，均于骨折后3～10 d行手术治疗。纳入标准［3］：年龄65岁以上老年患者，男女不限，经临床查体和影像学检查确诊为单侧肢体股骨粗隆间骨折，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级者。排除标准：影像学检查提示股骨内侧弓不完整及后侧皮质有粉碎者；合并身体其他部位骨折者；合并严重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年龄65～95岁，平均（72.0±4.5）岁；左粗隆间骨折46例，右股骨粗隆间骨折34例；外伤原因：平地跌伤66例，车祸6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型［4］：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情况：高血压56例，糖尿病55例，冠心病43例，曾有脑血管意外15例，贫血18例。将患者随机分为PFNA内固定组和DHS内固定组，每组40例。两组患者年龄、骨折分型、合并疾病等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前签署手术知情同意书及告知患者行何种手术，术前均使用下肢皮套或踝套临时制动，尽快完善术前检查，术前积极合并疾病治疗，如控制血压、血糖，纠正贫血状态至合适手术。根据患者身体情况给予硬膜外麻醉或全身麻醉。安装好手术牵引架，术前C臂透视闭合复位，在复位取得满意或相对满意后固定好牵引床架，消毒等。

PFNA内固定组：若骨折复位不满意，先在骨折端处有限切开复位作巾钳固定；若复位较好可直接取股骨大粗隆顶部切口2～3 cm，将皮下肌肉组织进行适当的分离。触摸寻找大粗隆顶部，于大粗隆顶部定位偏内侧前1/3与后2/3间开孔，沿股骨干方向插入导针至髓腔。C臂透视准确定位后使用专用器械扩髓，在股骨髓腔中插入合适长度和直径PFNA主钉。调整好股骨颈方向前倾角，用导向器向股骨颈内钻入导针，C臂机透视正、侧位导针位于股骨颈中下方的1/ 3处、股骨颈的正中处。根据导针的深度，选择长度合适的带防螺旋刀片近端锁钉，安装远端瞄准导向器，根据骨折稳定程度置入远端动态或静态固定锁钉。最后拆除所有辅助瞄准器后在主钉近端尾帽拧入限制防旋头钉活动。冲洗术区后放置负压引流球，缝合。

DHS内固定组：以股骨大粗隆外侧为中心于远端作一长约6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm约平小粗隆处放置135°颈干角导向器，以15°前倾角将导针钻入股骨颈，C臂机定位正、侧位均位于股骨颈下1/3～1/2之间，且导针深至股骨头面下约0.5～1.5 cm之间，进行攻丝，置入头钉。头钉应在关节面下1～1.5 cm左右，套入DHS钢板，螺钉固定钢板，最后旋入头钉锁定螺钉。同时伴有小粗隆骨折者，可使用巾钳固定小粗隆，经钢板上或钢板外螺钉固定。最后放置负压引流管，逐层关闭切口，包扎。

上述两种术式，患者引流管均于术后24～48 h后拔除，12～14 d内拆钱。

1.3 观察指标

随访6～16个月（平均12个月）。观察指标：①手术时间；②切口大小；③术中、术后出血量；④术后并发症发生率（并发症包括头颈螺钉切割，术后再骨折，骨折不愈合，头颈螺钉退出，术后断钉，再次手术，动、静脉血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髋关节功能；⑥疗效。

1.4 疗效评定标准

采用Harris法评分［5］，于术后1、3、9、12个月复查X线片正侧位，检查髋关节活动度，并且计算治疗优良率。优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料行χ2检验、计量资料行t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、切口大小、术中出血量、术后出血量比较

DHS内固定组手术时间长，切口长，出血量多。PFNA内固定组手术时间短，切口小，出血量少。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、切口大小、术中出血量、术后出血量比较（s）

表1 两组手术时间、切口大小、术中出血量、术后出血量比较（s）

注：与DHS内固定组比较，*P＜0.05

组别n手术时间（min）总切口长度（cm）术中、术后出血量（mL）PFNA内固定组DHS内固定组40 40 t值P值75.8±20.6*90.2±29.7 9.76 0.021 5.5±1.2*10.5±1.5 10.03 0.005 140.3±20.6*250.6±26.5 18.97 0.030

2.2 两组疗效比较

根据Harris法评分，PFNA、DHS内固定组的优良率分别为90.0%和82.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=3.58，P＞0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较

2.3 两组部分负重时间、平均骨折愈合时间及术后并发症发生率比较

PFNA内固定组部分负重时间、骨折愈合时间较DHS内固定组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组部分负重时间、平均骨折愈合时间及术后并发症发生率比较

3 讨论

老年性骨质疏松症致股骨粗隆间骨折患者逐年增多。手术治疗可减少卧床并发症，提高生存率和生存质量已是大部分骨科医生共识［6-8］。内固定物材料发展迅速，早年使用钢板系统固定，但由于其生物力学不稳定，断钉、再骨折率高逐渐被淘汰。

DHS曾被作为股骨粗隆间骨折治疗的“金标准”，取得了相当满意的疗效。但存在一定适应证问题。DHS单头钉固定抗旋转能力较差，对于骨质疏松严重者，容易出现头钉向外脱出。头钉在股骨颈内摆动致股骨颈部缩短、折端移位，颈干角改变等并发症。故患者手术后早期功能锻炼、部负重时间和愈合时间均相对较长。对合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者，由于缺乏股骨距的有效支撑，内固定失败率较高，特别是反粗隆间骨折中发生固定失败率可达24%～56%［9-11］，对于存在股骨粗隆外壁劈开骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在术中出现难以放置头钉固定而临时改用带档板DHS固定和锁定钢板固定的尴尬境地。因此并非所有类型股骨粗隆间骨折都适合DHS内固定［12，13］。

DHS手术切口相对较大、软组织剥离较广，放置头钉和钢板位置要求高，钉板系统固定手术时间长、术中出血量较多，所以陈建东等［14］认为，在股骨粗隆间骨折临床中治疗采用DHS虽然疗效较好，但存在手术切口大、骨骼钻孔多、创伤大等缺点。

PFNA是国际内固定研究学会（AO/ASIF）在PFN的基础上改良而来的，是一种股骨近端骨折髓内固定，力学性能较DHS髓外固定钉板系统更稳定。其顶端有6°的外翻角，配合手术牵引床手术操作简便，闭合复位良好情况下手术治疗切口小［15］，对近端软组织剥离小，因此理论上能够缩短手术时间，出血量比DHS更少。

PFNA的近端抗旋刀片为螺旋十字设计，抗旋转和成角稳定性强，操作时直接用锤打入股骨颈内，能够嵌压周围骨质，减少了松质骨的丢失，抗旋刀片头钉与股骨颈内骨质间，与髓钉及近端皮质骨间形成牢固的锚合力，具有良好力学稳定性，能很好地防止旋转及塌陷。对于老年骨质疏松的患者防止髋内翻发生尤其有利。

PFNA远端锁钉还能根据骨折稳定情况选择静、动态锁定的加压功能，在静定固定中，能确保钉与骨的有效固定，并能同时固定两处骨折，从而形成中心固定，能有效预防粉碎骨折及股骨多段骨折的长度与旋转，不仅固定效果好，且利于术后尽早进行锻炼，从而利于患者功能的恢复［10，11］。患者多能够适应术后早期进行功能锻炼和下地活动。

本研究提示：在股骨近端复杂性骨折治疗中，采用PFNA治疗的疗效更显著，早期功能恢复更快，骨折愈合时间更短。我们在评价两种固定方式手术时认为，PFNA小切口手术学习曲线相比开放式DHS手术时间相对较长，PFNA术中使用C臂透视次数明显多于DHS。对于老年患者的骨折手术，以安全有效为主，手术时间宜短，出血量宜少。高龄患者手术目的在于能早期进行床上锻炼，而不限于何种固定方式和骨折复位优劣情况。术者应对患者术前情况（包括健康状态及日常活动能力）作合理评估，并根据对两种手术的熟炼情度为患者选择合适的手术方式。

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Comparison of the curative effects of internal fixation with PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

WU YunchengHE LinguoZHENG YongjieJIANG Guangrui
Department of Orthopedics，Zhongshan Dongsheng Hospital in Guangdong Province，Zhongshan 528414，China

Objective To compare the curative effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients，so as to explore the ideal treatment protocol for intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods A total of 80 elderly patients who were given surgical treatment of intertrochanteric fractures were selected. The patients were randomly divided into PFNA internal fixation group and DHS internal fixation group，with 40 patients in each group.The operation time，incision size，blood loss during operation，postoperative blood loss，complications and the function of hips were observed in the two groups.Results The excellent and good rates in PFNA and DHS group were 90.0%and 82.5%respectively.There was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The operation time，incision size，intraoperative blood loss，volume of postoperative bleeding in the PFNA group were better than those in the DHS group（P＜0.05）.The early functional recovery，the time of fracture healing in the PFNA group were better than those in the DHS group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The surgical treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients is more effective in PFNA treatment，the early functional recovery is more rapid and the healing time of fracture is shorter.

Intertrochanteric fractures；PFNA；DHS；Complications

R681

B

1673-9701（2016）26-0064-03

2016-06-01）