手术切除结合浅层X线治疗瘢痕疙瘩疗效评价

耿建辉　单晓峰　王金良　郭　璇　张福仁



·短篇论著·

手术切除结合浅层X线治疗瘢痕疙瘩疗效评价

耿建辉1,2单晓峰2王金良2郭璇2张福仁2

目的：评价手术切除结合改良浅层X线治疗瘢痕疙瘩的临床疗效。方法：手术切除31例瘢痕疙瘩患者皮损，术后12～24 h和24～48 h分别给予浅层X线照射治疗，剂量为8 Gy。随访1年进行疗效评价。结果：31例患者中治愈26例，治愈率为83.9%；显效2例(6.5%),复发3例(9.6%)，总有效率为90.4%。结论：手术切除合并改良浅层X线放射治疗总有效率高，复发率低。

瘢痕疙瘩；浅层X线

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后引发的胶原异常积累所致的过度瘢痕化，是创伤愈合过程的必然产物。瘢痕疙瘩是整形外科和皮肤科领域的常见病，严重者可导致毁容及功能障碍，患者需面对一系列生理、心理、美容及社会问题，从而影响患者的正常生活。迄今为止，瘢痕疙瘩的治疗仍很复杂和困难。目前针对瘢痕疙瘩的治疗方法较多，如手术切除、放射疗法、激光治疗、皮损内注射糖皮质激素等，然而疗效难以让人满意。手术切除合并X线照射治疗是目前公认的治疗瘢痕疙瘩的一线方法，但因目前放射治疗方案较为混乱，且多为多频次长周期治疗，且病人依从性较差，花费也较高。本研究的目的在于观察手术后合并短周期浅层X线放射治疗的疗效，以期为瘢痕疙瘩的治疗提供一种新的安全有效的依从性较好的可供选择的治疗方案，以达到有效治疗并控制瘢痕疙瘩复发的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年门诊31例瘢痕疙瘩患者有完整的随访资料，均为单个病变，未曾行手术切除治疗且半年内没有进行糖皮质激素类药物局部注射治疗初治患者，均为可一次手术单纯切除或可通过局部皮瓣转移达到适度缝合张力的皮损。其中男10例，女21例；平均年龄27(16～64)岁；病变部位分布为耳部13例(41.9%)，胸部6例(19.4%)，肩部4例(12.9%)，腹部2例(6.5%)，其他部位6例(19.3%)；随访时间12个月，分别为术后第1天，放射治疗当天，术后3个月，术后12个月多次随访。

1.2治疗方法

1.2.1仪器和适应症浅层X射线治疗仪为美国sensus healthcare 公司生产，具有50 kV,70 kV，100 kV三种管电压，常用电压为50 kV，射线半价层0.54 mmAL。

1.2.2手术方法患者采用单纯手术切除，切除范围为瘢痕及周围1 mm正常皮肤，深达皮下脂肪，手术时遵循无菌及无创原则，切口沿皮纹进行，若瘢痕切除后创面较大缝合有张力时应用任意皮瓣进行创面修复，术中不进行皮下分离，以3-0尼龙线间断缝合。耳垂瘢痕疙瘩采用皮损切除后，瘢痕上皮原位回植，6-0尼龙线间断缝合的手术方式。

1.2.3放疗方法术后12～24 h内给予浅层X线照射治疗，剂量为8 Gy。术后24～48 h内再次给予浅层X照射治疗，剂量为8 Gy。共计2次，总剂量为16 Gy。

1.3疗效评价标准标准根据瘢痕厚度、生长速度及自觉症状改善程度等分为[1]：(1)治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发；(2)显效：痛痒症状消失或基本消失，皮损面积有一半以上变软变平，治疗结束后1年随访未复发；(3)无效：痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但在1年内又复发者。有效率按治愈+显效计算。

皮肤放射损伤标准采用RTOG/EORTC分级标准：0级：无；1级：轻度萎缩，色素沉着，少许脱发；2级：片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发；3级：明显萎缩，显著的毛细血管扩张；4级：溃疡；5级：直接死于放射晚期反应。

2　结果

31例患者均完成治疗周期，治愈26例(图1～6)，治愈率为83.9%；显效2例，显效率为6.5%；无效3例(均为复发者)，复发率为9.6%，所有复发均在治疗结束后1年内出现。3例复发部位是耳垂，其他部位瘢痕疙瘩均未复发。总有效率为90.4%。随访1年内未发现相关皮肤放射损伤。

图1会阴部瘢痕疙瘩手术前图2放射治疗后1年图3胸部瘢痕手术前图4放射治疗后1年图5耳垂瘢痕手术前图6放射治疗后14个月

3　讨论

瘢痕疙瘩是因皮肤结缔组织对创伤的反应超过正常范围，致大量结缔组织增生形成高于正常皮肤的瘢痕组织，并随时间向周围正常皮肤持续浸润生长，临床上多伴有痒感、刺痛等症状，属于良性皮肤肿瘤[2]。瘢痕疙瘩实质上是正常的多克隆成纤维细胞在异常细胞信号下增生而成[3]，病理显示大量幼稚成纤维细胞增生，对放射治疗敏感。放射治疗可以抑制切口处毛细血管的增生和炎症介质的产生，最终使得胶原代谢处在一个相对平衡状态。

临床上常见的治疗方法：(1)外科手术切除联合放射治疗；(2)注射治疗；(3)压力疗法；(4)硅凝胶片治疗；(5)药物治疗等。目前已知单纯手术切除治疗后瘢痕疙瘩复发率为55%～100%[4-8]。单纯放射治疗的治愈率仅为27%[9]。目前临床上最常选用的治疗方法是外科手术切除联合放射治疗的方法。该方法可使瘢痕疙瘩的复发率降低到10%以下[8]。但目前国内外应用的放射源种类繁多，常见的有HDR、普通X线、浅层X线、同位素等，虽然其放射计算剂量都统一使用组织吸收剂量单位Gy，但是各种能量束对组织的穿透力不同，同样1Gy的能量在组织中的分布不同，其组织损伤也各不相同。而本研究使用的浅层X线，对周围组织的损伤最小，是治疗瘢痕疙瘩等皮肤肿瘤的最佳放射源。考虑到放射线对正常组织仍有损伤，所以使用最低的损伤及放射剂量达到最好的治疗效果是目前大家在追求的研究。在比较常见的总照射剂量为15～25 Gy的治疗方案区间里，报道的复发率在3.4%～41.4%[10-13]。这可能是放射源的不同或是治疗方案的差别所导致。体外实验证实，单次>5 Gy的放射照射可以有效的造成成纤维细胞的有效辐解，从而达到放射治疗效果[1]。临床上常用的治疗方案多为总剂量为20 Gy的多次放射治疗方案[14]。但是伤口内的成纤维细胞术后即在增生，放射治疗的最佳时间为术后3天以内[15]。Luo等通过实验得出单次放射8 Gy的治疗比单次放射4 Gy的治疗监测到凋亡细胞的数量倍增[16]。所以本次研究以术后2天内连续8 Gy的治疗方案，研究结果显示连续2天2次照射治疗的效果有很好的有效率，复发率低。国内部分手术后长周期放射治疗剂量的总有效率为80%～83.1%[17,18]。研究中复发部位均为耳垂瘢痕疙瘩，可能与手术方式相关，完全切除耳垂瘢痕疙瘩，多导致术后耳垂缩小畸形，不能被患者所接受，故术中多采用保留瘢痕上皮回植的手术方式。多次放射治疗方案中病人多需往返医院多次或多次住院，本研究的治疗方案病人仅需一次住院或连续2天复诊即可完成治疗，大大减少了病人的医疗成本和时间，病人治疗依从性高。总结其优点：(1)病人依从性高，较之每周往返医院多次治疗，连续2天治疗具有明显优势；(2)病人接受的总放射剂量小，即病人照射区域正常组织受到的总放射剂量小，病人组织损伤相对较小，照射引起的相关并发症和不良反应小；(3)接受放射治疗频次少，病人易于接受；(4)病人医疗费用支出随之降低。根据临床回访，无明显副作用发生，所有病人均可完成治疗周期。

综上所述，手术切除合并短周期浅层X线放射治疗可以有效的预防瘢痕疙瘩的复发，总有效率超过90%，患者依从性好，放射安全性高。但在量效关系上是否有更佳的照射剂量，这些都是我们下一步需要继续探索的问题。

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(收稿：2016-01-15修回：2016-02-26)

Efficacy of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid

GENGJianhui1,2,SHANXiaofeng2,WANGJinliang2,GUOXuan2,ZHANGFuren2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,Jinan250022,China

Correspondingauthor:ZHANGFuren,E-mail:zhangfuren@hotmail.com

Objective: To assess the therapeutic effect of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid. Methods: Thirty one patients with keloid were treated with superficial X-ray (8 Gy) in the 12-24 hours and 24-48 hours after surgical excision respectively. The efficacy was assessed after follow-up for one year. Results: Twenty six (83.9%) cases were cured, significantly improved 2 (6.5%) and 3 (9.6%) were relapsed. The total effective rate was 90.4%. Conclusion: Surgical excision combined with superficial X-ray is highly effective with low recurrent rate in the treatment of keloid.

keloid; superficial X-ray

山东省医学科学院院级项目(编号：2015-18)

1济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南,250062

2山东省皮肤病性病防治研究所，济南,250022

张福仁，E-mail: zhangfuren@hotmail.com