肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤8例临床分析

王振，李世朋，张建军（.天津医科大学一中心临床学院，天津 3009；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津，3009）

目前，肝移植术后新发恶性肿瘤已经成为仅次于心血管疾病的移植术后第二大并发症和死亡原因[1-3]。国外以移植后皮肤癌和淋巴增殖性疾病（PTLD）最为常见[4-5]；国内文献报道移植后以新发消化系统恶性肿瘤和PTLD的发生率最高[6]。本研究回顾性分析了近7年天津市第一中心医院移植科8例肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤患者的临床资料及预后，以探讨该病的危险因素、临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2006年1月至2013年1月我院共完成了2 105例肝移植手术，排除术后6个月内死亡及术后失访患者例数，共1 809例患者被纳入本组研究。8例新发消化系统恶性肿瘤患者手术方式均为经典的原位肝移植，术后给予他克莫司（FK506） + 泼尼松（Pred） +吗替麦考酚酯（MMF）三联免疫抑制治疗，根据患者肝功能、血药浓度及病情变化调整FK506的用量。

1.2 研究方法：通过查阅病历及术后随访资料，收集并整理患者肝移植术前资料（癌前病变、嗜烟酒史、原发病、肝移植手术时年龄等）和术后资料（新发恶性肿瘤类型、诊治经过及预后等）。

2 结 果

我院肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤的发生率为0.44%（8/1 809），其中结肠癌3例，胃癌2例，肝癌2例，食管癌1例。原发病为乙型肝炎后肝硬化6例，其中2例合并肝细胞肝癌，原发性硬化性胆管炎1例，酒精性肝硬化1例。术前有吸烟史 5例；长期饮酒史5例。8例患者从接受肝移植手术至确诊为新发消化系统恶性肿瘤的时间为2～70个月，中位时间为18.5个月。患者被确诊为新发消化系统恶性肿瘤后，FK506的用药减量，并根据病情接受相应的治疗。8例患者的随访时间为3～62个月，中位时间为18.5个月；病死率为50%，均死于肿瘤进展和多器官功能衰竭。表1为8例肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤患者的临床资料详。

例1为原发性硬化性胆管炎患者，肝移植术前合并溃疡性结肠炎病史。例1和例2分别于肝移植术后2个月和9个月因出现间断便血，行结肠镜检查，活检病理回报均为乙状结肠结肠腺癌，行乙状结肠癌根治术，术后予以化疗。例1于肝移植术后13个月结肠癌复发，行右半结肠切除术，术后随访至肿瘤确诊后37个月患者死亡。例2已无瘤生存62个月。例4肝移植术后6个月，于当地医院诊断为左侧结肠癌，行结肠癌根治术，电话随访于肿瘤确诊后32个月死亡。例3和例6分别于肝移植术后43个月和57个月因自觉乏力、食欲减退、进行性进食困难，行胃镜检查，明确胃癌诊断。例3于当地医院行胃癌根治术，术后已无瘤生存24个月。例6于我院行姑息性胃癌切除术，术后予以化疗，已存活13个月。例5和例8分别于肝移植术后28个月和9个月因肝区不适，行CT扫描发现肝脏占位。例5行肝癌切除术，术后6个月再次出现肝癌肝内复发，先后3次行肝动脉化疗栓塞术（TACE）未能控制肿瘤发展，于确诊后9个月死亡。例8不符合肝癌切除指征，行二次肝移植术，术后恢复顺利，已无瘤存活5个月。例7肝移植术后70个月，自觉进行性吞咽困难、进水梗阻感。于当地医院诊断为“食管中段鳞状细胞癌伴纵膈淋巴结转移，腹腔淋巴结转移”，行姑息性手术治疗，术后化疗。电话随访至肿瘤确诊后3个月死亡。

表1 8例肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤患者的临床资料

3 讨 论

原发性硬化性胆管炎约70%～80%合并炎症性肠病，肝移植术后结直肠癌发病率高达8%，而未患此病者移植术后结直肠癌发病率仅为0.1%[7]。酒精性肝硬化患者肝移植术后消化系统恶性肿瘤新发率明显高于其他系统恶性肿瘤发生率[8-9]。关于性别对移植术后消化系统恶性肿瘤的影响，各文献报道观点不一。多数认为男性是新发消化系统恶性肿瘤的危险因素[10]。本研究男女比例为7：1，但应考虑男性肝移植患者例数多且多受吸烟、饮酒史等危险因素的影响。Yu等[2]研究认为女性患者肝移植术后新发恶性肿瘤率高。吸烟是肝移植术后新发恶性肿瘤（除皮肤癌以外）的独立危险因素。肝移植术后戒烟患者的肿瘤发生率明显低于术后继续吸烟者[11]。肝移植术前酗酒者术后恶性肿瘤新发率增加3倍[7]。本研究中8例患者中术前长期饮酒者5例、吸烟者5例，提示烟酒史是肝移植术后新发性肿瘤的危险因素。长期接受免疫抑制剂治疗是肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤明显高于一般人群的最主要原因。在保证肝移植术后肝功能正常和有效预防感染的前提下尽可能减少免疫抑制剂用量，是预防肝移植术后新发消化系统恶性肿瘤的最重要措施[10，12-13]。早期发现是改善患者预后的关键。随访时应仔细完善体格和消化道内镜检查。