浅谈电子病历的应用

2016-11-08张翠

承德医学院学报 2016年5期

关键词：病历医嘱医务人员

张　　翠

（芜湖市第一人民医院呼吸内科，安徽芜湖　241000）

浅谈电子病历的应用

张翠

（芜湖市第一人民医院呼吸内科，安徽芜湖241000）

电子病历；特点；临床护理；应用

电子病历是信息技术和网络技术在医疗机构应用的产物，也是病历现代化管理的必然要求。病历的社会及法律属性和应用功能对电子病历提出了越来越高的要求，为此，相关专家学者提出了医院信息系统（HIS）和电子病历系统（EMR）。电子病历与传统病历的区别在于它不仅仅局限于病患信息的简单记录，病历系统存储的就诊记录还可为医生回馈相关信息，帮助医生做出准确的临床诊断，同时，它还具有查阅方便、保存时间更久的优点。

逐步完善的电子病历法律体系，赋予了电子病历和传统纸质病历一样的法律效力，从宏观层面上促进了电子病历在医院的广泛应用。根据2004年实施的《中华人民共和国电子签名法》，电子签名与传统的手写签名和盖章具有同等的法律效力，这对电子病历的发展起到了一定的推动作用。但电子病历记录由于其自身的特殊性，容易被伪造，法律效力尚得不到完全认可，因此，目前主要还是打印纸质病历，然后再手写签名。因此，电子病历在带来便利的同时，也产生了一系列的问题。本文就电子病历系统在我院应用过程中所体现出来的特点进行了简要概述。

1　电子病历的优势

1.1便于绘制体温、脉搏、呼吸等变化的趋势线传统体温表上绘制体温、脉搏等不同时间变化的趋势线时，需要医务人员根据实际测量的数据逐个标在坐标表格上，然后再手工绘制，不仅麻烦且容易出错。利用电子病历的信息系统，电脑输入数据后可自动生成趋势线，不仅美观，而且简单、方便、准确。

1.2提高了工作效率传统病历的历程是医生开医嘱、化验单，护士签名，然后由主班护士录入收费，手写护病录等（见附图），由于时间紧张等原因，传统病历书写有时字迹潦草、难以辨认。电子病历的历程是医生在电脑上开医嘱、护士执行医嘱，然后书写护理电子病历、护病录（见附图）；随后，入院首页、各项护理单等（包括导管评估单、跌倒坠床评估单、输血记录单、压疮评估单等）均可录入电脑，另外也可在电脑上查询各种检查结果和危急值等。电子病历字迹清晰，填写方便，降低了医务人员的工作强度并提高了工作效率。

附图　传统病历和电子病历历程图

1.3病历内容更全面、充分医院信息系统和辅助检查系统将患者的相关信息汇总在一起，如患者病史、各种相关检查结果等，包括CT、MRI、核医学、超声等影像图片。这样就不需要分项去查看病人的相关资料，简便、省时。

1.4电子病历的存储容量大且便于查询计算机技术的迅速发展，使得数据库的容量越来越大。医院的电子病历系统可容纳海量的患者信息，而且便于医务人员在电脑上搜索、查找患者的相关信息。

2　电子病历的不足之处

2.1记录表达不够准确如输入语句不通顺，漏字、错字等情况，导致有时电子病历的记录表达不够准确。

2.2病历内容的真实性、可靠性有待改善我国法律明确规定，病历书写应客观、真实［1］。要求医务人员在书写病历时，把问诊和检查到的患者的疾病信息真实地记录在病历中，不得有错误和歪曲，更不得编造、作假。但电子病历系统的应用使得病历内容的可靠性有所下降，如大量使用病历模板，或将其他同类病历拿来删改等。因此，常看到男性有妇科检查、未成年患者有婚育史、性别混淆等低级错误的发生；另外，还有前一个工作人员的工号尚未退出，后面的人员直接使用他人工号代开医嘱、代执行医嘱等现象发生。

2.3漏签名情况有些护理人员在工作中没有形成书写完病程随时打印的良好习惯，在患者出院前需要打印全部病历时，出现病案首页空项、漏项，主治医生遗漏手工签字，各种知情同意书无日期、缺医生或患者签字等情况。

2.4电子病历的安全性、隐私性和保密性方面存在一些漏洞例如，电子病历的访问权限如果没有采取严格的安全措施很可能被恶意访问，以及有关人员泄密等。如果医务人员没有相关方面的安全意识，容易将电子口令或密码告诉其他不相关的医务人员甚至外部人员，这样就极容易导致信息泄露。相关调查显示，不少医院和科室都出现过病历丢失事件［2］。

3　建议与对策

针对电子病历在我院应用存在的问题，可以采取以下措施：

⑴提高填写病历护理工作人员的计算机操作水平，提高电子病历的法律规范性，落实病历书写的基本原则，提高医务人员的素质。采取病历定期巡检制度，避免在填写病历的过程中出现错字、漏字、语句不通等低级错误。

⑵增强护理工作人员的法制观念。电子病历涉及到病人的病征数据、病理特点以及个人隐私，医务工作者应按照法律要求认真、负责地填写电子病历，增强法律意识和自我保护意识，不得随意泄露病人的信息。

⑶加大资金投入，完善电子病历系统，把电子病历进一步推向病床。可以利用掌上电脑的无线漫游功能，采用Sybase PocketBuilder等编程环境、iAnyWhere Mobilink同步技术、winSock接口及条形码等技术，开发移动护士工作站子系统，实现在治疗点记录执行医嘱、在采集信息的过程中记录患者信息的功能［3］。

⑷提高医生和护理人员的责任意识，要做到病历不漏印、不漏签或忘签，养成签后仔细检查的好习惯。

⑸电子病历的保密性问题。首先，必须向每一个持有口令和密码的工作人员强调不得随意泄露，否则追究相关责任人的责任。其次，形成等级管理机制，例如权限在一级的人员只能看到本科室的电子病历，权限在二级及以上的人员才能看到本院电子病历系统中的所有病例等［4］。