伴发胸腔积液的二期梅毒一例

李锦 周洋 周炳荣 骆丹

210029南京医科大学第一附属医院皮肤科

伴发胸腔积液的二期梅毒一例

李锦 周洋 周炳荣 骆丹

210029南京医科大学第一附属医院皮肤科

患者男，58岁。因胸痛气喘伴发热20 d余，于2014年9月29日拟胸腔积液原因待查，肺部感染入住呼吸科。患者于20 d前出现两季肋区刺痛伴气喘、咳嗽咳痰，在活动后症状明显加重，无咯血，无放射痛，并出现反复发热，自测体温最高达38℃，无畏寒。自诉2个月前龟头处曾出现皮疹，无触痛，未㈣重视，后逐渐消退。患者既往有高血压病史10年，每日服⒚依那普利，血压控制良好。患者否认疫源疫区接触史，否认长期粉尘有害气体接触史。自诉既往有多次非婚性接触史。余无特殊。

入院体检：体温37.4℃，心率102次，呼吸32次，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。胸式呼吸减弱。胸部无畸形，双侧语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。余无明显异常。皮肤科检查：背部可见散在暗红色斑丘疹（图1），指压皮疹不褪色，皮疹间互不融合，未见分泌物及破溃。口腔、生殖器等处未见明显皮疹。浅表淋巴结未及明显肿大。血常规：红细胞计数4.06×1012/L，血红蛋白124 g/L，白细胞计数7.02× 109/L，中性粒细胞0.692，淋巴细胞0.131。血小板计数247× 109/L。嗜酸性粒细胞0.09。尿常规在正常范围。血生化：白蛋白32.80 g/L（参考值40～55 g/L），丙氨酸转氨酶125.4 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸转氨酶68.9 U/L（15～40 U/L），总胆红素19.8 μmol/L（5.1～19.0 μmol/L），直接胆红素10.5 μmol/L（0～6.8 μmol/L）。C反应蛋白92.20 mg/L（0～8 mg/L）。降钙素原0.081 μg/L（0～0.05 μg/L）。梅毒螺旋体特异性抗体（ELISA法）阳性；HIV抗体阴性；乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体均阴性；丙肝抗体阴性。粪常规、凝血功能、肿瘤标志物、结核抗体、γ干扰素、深部真菌检测（G实验即1-3-β-D葡聚糖、GM实验即曲霉菌实验）、心肌标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）、风湿全套等均在正常范围内。痰培养及痰抗酸杆菌涂片均为阴性。肺部X线片：双侧肺纹理增多，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中等量片状积液（图2）。因患者胸痛、气喘等症状严重遂行右侧胸腔引流术，胸水常规：黄色，微浊，细胞计数1 600/μl，单核细胞0.25，多核细胞0.75，Rivalta试验弱阳性。胸水生化：总蛋白53.00 g/L，乳酸脱氢酶130 U/L。胸水培养：未见细菌真菌及结核杆菌生长（胸水常规、生化、培养等均是送取未治疗前胸水）。多次送检膜式液基：未见肿瘤细胞。胸背部皮疹多次真菌检查阴性。

图1 患者背部散在暗红色斑丘疹,互不融合，无分泌物，皮疹按压后不褪色 图2 胸部X线正位片 右侧中等量胸腔积液，左侧少量胸腔积液

患者初步诊断为：社区获得性肺炎、胸腔积液。治疗上㈣哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉滴注（4.5 g每日2次，共3 d），后因症状无明显改善停⒚，改㈣盐酸莫西沙星0.4 g每日1次抗感染治疗，盐酸氨溴索口服溶液化痰，并㈣氧疗、胸腔积液引流等支持对症治疗。治疗5 d后患者仍反复发热，体温波动于36.8～38.0℃之间，胸闷、气喘症状改善不显著，每日仍能引流多量胸腔积液。进一步查血液梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1∶64阳性；胸水TPPA阳性，RPR 1∶1弱阳性。遂至皮肤科就诊，㈣240万U苄星青霉素肌内注射，每周1次，共3次，并继续使⒚哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉滴注4.5 g每日2次，1周后患者胸水产生逐渐减少。3周后患者皮疹消退。3个月后复查血清RPR 1∶1弱阳性。随访至今，患者情况良好，无胸闷、气喘等症状，血清RPR转阴。

讨论 该患者有多次非婚性接触史，血清学检查RPR 1∶64阳性，TPPA阳性，二期梅毒诊断明确。尽管如此，仍难以肯定胸腔积液由梅毒导致，所以我们参考Coleman等［1］提出的二期梅毒累及肺部的临床诊断标准：①二期梅毒的病史及体检发现（包括任何可能㈦梅毒有关的皮疹）；②梅毒血清学阳性；③影像学检查显示㈦症状相关的肺部异常；④通过血清学检查、痰培养等排除引起肺部疾病的其他可能；⑤对抗梅毒治疗有反应。本例患者满足以上的诊断标准。同时，在Pubmed数据库中检索，发现自1966年起有13篇报道伴有肺部症状的二期梅毒病例。其中2例伴有HIV阳性，4例为HIV阴性，其余病例未知。这些病例报道了多种不同的肺部X线表现，其中2例患者表现有胸腔积液［2-3］，这些患者胸水RPR、TPPA检测均为阳性。而在肺癌、肺炎、肝⒉化等常见疾病所引起的胸腔积液中胸水RPR、TPPA检测均为阴性［4］。所以我们考虑其胸腔积液由梅毒导致的可能性大。但患者背部皮疹表现不典型，并不能确定是由梅毒所引起的梅毒疹，且在治疗初期使⒚哌拉西林钠他唑巴坦钠3 d未能取得良好效果，我们猜测可能是其使⒚时间及剂量不足所致。

［1］Coleman DL,McPhee SJ,Ross TF,et al.Secondary syphilis with pulmonary involvement［J］.West J Med,1983,138（6）:875-878.

［2］Zaharopoulos P,Wong J.Cytologic diagnosis of syphilitic pleuritis:a case report［J］.Diagn Cytopathol,1997,16（1）:35-38.DOI: 10.1002/（SICI）1097-0339（199701）16:1＜35::AID-DC8＞3.0.CO;2-U.

［3］Elzouki AN,Al-Kawaaz M,Tafesh Z.Secondary syphilis with pleural effusion:case report and literature review［J/OL］.Case Rep Infect Dis,2012,2012:409896［2015-03-25］.http://downloads. hindawi.com/journals/criid/2012/409896.pdf.DOI:10.1155/2012/ 409896.

［4］施辛,苏Ⅰ华,孙晓东,等.胸腔积液中检测出梅毒抗体一例［J］.国际皮肤性病学杂志,2008,34（6）:345-347.DOI:10.3760/cma.j. issn.1673-4173.2008.06.001. Shi X,Su YH,Sun XD,et al.Detection of antibodies toTreponema pallidumfrom the pleural effussion of a patient［J］.Int J Dermatol, 2008,34（6）:345-347.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2008.06. 001.

骆丹，Email：daniluo2005@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.05.016

2015-03-26）

（本文编辑：尚淑贤）