颅骨钻单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿疗效分析

左治强，姜红田，张伟，周青，甘泉，苏满仓

（池州市第二人民医院神经外科，安徽247000）

颅骨钻单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿疗效分析

左治强，姜红田，张伟，周青，甘泉，苏满仓

（池州市第二人民医院神经外科，安徽247000）

目的分析颅骨钻单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的疗效。方法选取2002年6月至2015年6月该院收治的CSDH患者120例，均行颅骨钻单孔冲洗引流。将其中钻孔位于颞上线及其以下、颅骨骨孔处毗邻颞肌的56例患者作为研究组，将另颅骨钻孔部位位于颞上线以外的64例患者作为对照组。比较两组患者治疗疗效。结果

术后3个月随访，两组患者共治愈111例，总体治愈率为92.5%；术后6个月随访，两组患者共治愈118例，总体治愈率为98.3%。研究组术后1个月治愈率［83.9%（47/56）］高于对照组［65.6%（42/64）］，术后3个月复发率［1.8%（1/56）］低于对照组［4.7%（3/64）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论颅骨钻单孔冲洗引流术仍然是治疗CSDH较为适宜的手术方式，钻孔位于颞上线以下是适宜的手术部位。

颅骨/外科学；灌洗；血肿，硬膜下，慢性；引流术；颞上线；治疗结果

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见疾病，一旦出现颅内压增高或神经系统定位体征，即应尽早手术治疗，钻孔引流术是目前普遍采用的手术方式，但是术后复发率高仍然是临床研究的热点［1］。选取本科2002年6月至2015年6月收治的CSDH患者120例，均采用患侧颅骨钻单孔冲洗引流术治疗，取得较好疗效，现将结果分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料纳入研究的120例CSDH患者中，男104例，女16例，男女比例为6.5∶1；年龄39～88岁；发生症状时间5 d至3个月，可明确陈述头部创伤史者57例；入院头痛、头晕86例，肢体偏瘫、步态不稳42例，言语不清、精神及智力障碍11例，频繁呕吐2例，大小便失禁1例，昏迷1例。120例患者均行头颅CT扫描，部分行头颅MRI检查，血肿量50～180 mL；CT影像呈高密度影10例，低密度影21例，等密度影49例，混合密度影40例；双侧CSDH患者21例，单侧99例。

1.2方法

1.2.1治疗方法纳入研究的120例患者均采用患侧颅骨钻单孔冲洗引流手术治疗。根据头颅CT取患者血肿中央最厚位置为颅骨钻单孔参考部位，同时须避开重要血管神经切开头皮，避开脑膜中动脉沟等部位颅骨钻孔。120例均位于颞顶部颅骨钻孔，将其中56例为使钻孔部位位于颞上线及其以下、颅骨骨孔处毗邻颞肌患者作为研究组；将另64例颅骨钻孔部位位于颞上线以外患者作为对照组。两组患者年龄、性别、血肿量及发生症状时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术于局部麻醉下进行，体位保证颅骨钻孔处为最高点。实施麻醉后，纵行切开头皮约4 cm，颅骨钻孔1枚约直径15 mm（必要时咬扩至直径25 mm，板障骨蜡涂布止血，硬脑膜十字电凝后切开并凝烫扩大至略大于骨孔，指压控制积血流出速度，平稳后取12～14号引流管各向伸入血肿腔内，用大量生理盐水冲洗，直至流出液澄清无固形物。将头端带侧孔的12～14号引流管置于血肿腔约1～3 cm，引流管前端位于骨孔前方（额侧），骨孔下部对应有引流管侧孔，引流管另端经头皮较低位另切口引出颅固定并接无菌密闭引流器，血肿腔注入生理盐水，骨孔明胶海绵填塞，查止血可靠，分层缝合头皮各层。术后取平卧位，头偏向患侧，适量补液，2～3 d后拔管。

1.2.2疗效判定所有患者术后均随访6个月，以术后1、3、6个月CT检查结果及相应神经系统症状恢复情况作为判断疗效。CT影像示血肿腔扩大及相应神经系统症状加重为CSDH复发；血肿腔未全消失及相应神经系统症状存在为CSDH未愈；血肿腔消失及相应神经系统症状消失为CSDH治愈。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后总体情况

2.1.1120例患者，术后死亡2例，均发生在术后3 d内，死亡率为1.7%；术后3个月随访，治愈111例，治愈率为92.5%，复发4例（3.3%），未愈3例（2.5%）；术后6个月随访，治愈118例，治愈率为98.3%。

2.1.2研究组1例于术后第2天继发高血压脑出血，放弃治疗死亡；1例于术后3个月内复发，经再次行颅骨钻单孔冲洗引流术痊愈；1例于术后5个月痊愈。对照组1例于术后24 h内继发脑出血转院急诊再手术死亡；1例术后继发急性硬膜下血肿经急诊开颅行骨瓣血肿清除痊愈；3例于术后3个月内复发，经再次颅骨钻单孔冲洗引流术痊愈；2例于术后6个月痊愈。

2.2两组术后1、3、6个月疗效比较研究组术后1个月治愈率高于对照组，术后3个月内复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组术后1、3、6个月疗效比较［n（%）］

3　讨论

CSDH是神经外科常见疾病，自Virbow 1857年首先报道CSDH以来，CSDH的形成机制一直是神经外科的研究热点。因其手术复发率高，其手术方法的选择也颇多争议。有文献报道，CSDH约占临床治疗颅内血肿的10%，死亡率达1.5%～8.0%，术后复发率在2.3%～33.0%［1-2］。本研究中，120例患者均行患侧颅骨钻单孔冲洗引流术，术后3个月内随访，治愈率为92.5%，复发率为3.3%；术后6个月内随访，治愈率为98.3%，死亡率为1.7%，优于文献报道水平［2-3］。

目前，多数学者认为，CSDH与血肿包膜外层内微血管不断破裂出血和纤维蛋白过度溶解促进出血有关，血肿局部的纤溶亢进是血肿发展扩大的主要病理基础，因此术中尽可能清除干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物是预防血肿复发的关键［1-4］，也是临床手术中实施冲洗引流的主要理论支撑。本研究中，120例均据此在术中应用大量生理盐水冲洗血肿腔，直至流出液澄清无固形物；作者认为，该术式较单纯颅骨钻孔引流更有利于清除血肿腔内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，减少术后血肿复发。

术中硬脑膜切开后，即见积血流出，其初始速度较大，可采用指压等方式控制积血流出速度，以减少脑组织移位及再灌注损伤，同时可以减少脑内血管（尤其是桥静脉）损伤引发术中、术后颅内出血。术中操作需轻柔，引流管伸入血肿腔长度需严格小于血肿腔半径，冲洗需缓慢以减少脑组织损伤及出血。

CSDH复发是其术后最主要的并发症之一，是指CSDH术后3个月内在原血肿部位再发血肿，可伴痴呆、偏瘫、失语等神经系统症状或体征［5］。CSDH术后复发除与患者自身及血肿因素有关外，与手术因素也密切相关，如术后颅内积气、引流不畅等。采用向骨孔前方血肿腔置引流管并由头皮低位处引出接引流装置，有利于患者术后硬膜下积液及积气引流［6-7］。

本研究结果发现，研究组术后1、3个月治愈率均高于对照组，说明治愈时间短于对照组，考虑与钻孔部位位于颞上线及其以下，则骨孔处可有颞肌覆盖，有利于血肿腔液体持续引流至颞肌并吸收有关［8］。

临床治疗CSDH方法很多，钻孔引流术与钻孔冲洗术治疗CSDH均有效，但钻孔引流术具有更低的术后复发率，钻孔引流术在CSDH患者的复发率与并发症之间达到了完美的平衡；患侧颅骨钻单孔引流术与双孔钻孔引流术疗效类似，且复发率无明显统计学差异，钻单孔可取代钻双孔治疗CSDH［2，9-10］。钻孔冲洗引流术是治疗CSDH广泛采用的手术方式，相对于双孔冲洗引流治疗CSDH，患侧颅骨钻单孔冲洗引流术具有费时短、创伤小的优点，是治疗CSDH的首选。

综上所述，颅骨单孔钻孔冲洗引流术可作为临床治疗CSDH的首选。而采用颞上线及其以下部位行患侧颅骨钻单孔冲洗引流术能够提高CSDH治愈率，缩短患者痊愈时间，减少医疗支出，符合卫生经济要求，可予以优先考虑。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.039

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1009-5519（2016）20-3200-02

（2016-04-27

2016-06-06）