复方氯己定含漱水口腔护理对开胸术后机械通气相关性肺炎的影响

2016-11-03谷金玲芮炳峰赵志菲

中华肺部疾病杂志(电子版) 2016年2期

关键词：氯己定性肺炎插管

谷金玲　芮炳峰　赵　君　赵志菲　陶　莎

·短篇论著·

复方氯己定含漱水口腔护理对开胸术后机械通气相关性肺炎的影响

谷金玲1芮炳峰2赵君3赵志菲1陶莎1

复方氯已定含漱液；口腔护理；呼吸机相关肺炎；口腔定植菌

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指机械通气48 h后发生肺部感染，或原有肺部感染机械通气48 h以上发生新的肺部感染, VAP是机械通气(MV)治疗中一种常见的严重并发症[1-2]。有资料表明，早发型呼吸机相关性肺炎在下呼吸道采集的阳性标本与口咽部菌群培养一致性率高达53.8%[3]，可见早发型VAP与口咽部定植菌引入下呼吸道有关，口腔卫生状况的好坏与呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系。本研究对64例开胸机械通气患者应用0.2%复方氯已定含漱液进行口腔护理，发现VAP的发生率、其牙菌斑发生率、口腔溃疡发生率、细菌繁殖情况都有不同程度降低，有针对性的切断了早期VAP的主要传播途径，从而降低早期呼吸机相关性肺炎的发生。

资料与方法

一、一般资料

选择2012年7 月至2015年10 月本科开胸手术实施机械通气治疗的128例患者作为研究对象，入选标准：①气管插管或气管切开呼吸机治疗>48 h；②入组时无口腔并发症；③无肺炎的证据。研究获得我院伦理委员会审查同意，并签署知情同意书。将128例患者随机分为观察组和对照组各64例。两组患者的性别、年龄、原发疾病分布及手术方式、手术时间无显著性差异(P>0.05),见表1。

二、研究方法

1. 口腔护理：对照组采用常规口腔盐水擦拭护理。观察组在手术前1天开始使用3次/d复方氯乙定漱口液进行口腔清洁，于早中晚饭后10 ml含漱，保留2～5 min后吐出，术后分别进行口腔擦洗和口腔冲洗，由经过培训的2名护士完成，3次/d。具体操作：将患者头部抬高30°且偏向操作者一侧，保持气管插管气囊与气管壁连接紧密，以防冲洗液漏入气管。注意观察口腔溃疡、牙菌斑及咽喉部皱褶附着物。一位护士用采用锯齿状的白色海绵清洁块与柄连成一体的口腔护理吸痰管(海绵吸痰管) 擦除口腔及附着在气管插管上的粘液后抽吸口腔内的冲洗液，另一位护士用50 ml注射器(加一段输液管)吸取复方氯已定含漱液反复冲洗口腔。最后用0.9%氯化钠洗净口腔，更换消毒牙垫，固定气管插管。

2. 判断标准：根据机械通气的时间5 d内观察期，观察指标和标准如下:①细菌培养情况，每天早晨口腔护理前通过咽拭子收集气管分泌物，放入一次性无菌痰液收集器，送本院微生物室进行细菌培养；②口腔溃疡的发生率，从第2天开始通过口腔侧壁观察发生口腔溃疡情况；③牙菌斑的厚度及量，护士经口腔科医生培训，在不知道分组情况下行牙菌斑检查，计分标准：龈缘区无菌斑为0分；牙龈处有少量薄菌斑，用锐器可以去除为1分；牙齿上有大量累积的牙菌斑3分；2分介于1分和3分之间。呼吸机相关肺炎诊断标准依据国家卫生部《医院感染诊断标准》：应用呼吸机48 h后具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38.0 ℃，或较基础体温升高1 ℃；②血WBC>10.0×109/L；③呼吸道分泌物为脓性，涂片见WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；④X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润性病灶。

三、统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件处理计量资料进行t检验；口腔菌落计数比较采用Wilcoxon非参数检验法，计数资料采用组间的χ2检验，P<0.05视为有差异。

结　　果

一、两组患者VAP发生率比较

观察组患者呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组 (P<0. 05)，见表2。

表2　两组患者VAP发生率比较

注：与对照组比较，aP<0.05

表1　两组患者一般资料比较

二、两组患者口腔疾病发病率比较

观察组牙菌斑3 d和5 d的发生分值均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；观察组和对照组气管内培养出定植菌分别是6例和18例(9.30%，28.12%)，两组比较有差异(P<0.01)；观察组和对照组口腔内黏膜糜烂及溃疡的发生数是13和34例(20.31%，53.12%)，低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3　两组患者口腔疾病比较[n(%)]

注：与对照组比较，aP<0.01

讨　　论

一、复方氯己定的性能

复方氯己定主要成分是氯己定和甲硝唑，辅料为甘油、聚山梨酯、聚乙二醇、浓薄荷、乙醇及纯化水等，氯己定含有阳离子表面活性成分，吸附于细菌胞浆膜的渗透屏障，使细胞内容物渗出发挥抗菌作用；甲硝唑具有防治厌氧菌感染的作用。我们使用复方氯已定含漱液口腔擦拭+冲洗的护理方法，通过擦拭口腔黏膜、牙表面、牙间隙而除去附着的残留物，去除牙菌斑及附着的细菌，通过冲洗可以将擦拭掉的分泌物冲出口外，擦拭和冲洗两种方法起到协同作用，降低口腔内的细菌数量和密度。0.2%复方氯己定含漱液对清除口腔内的牙斑菌效果显著，既能达到清洁口腔、预防感染的目的，同时使用方便、经济、口味清新患者乐于接受，这也符合口腔护理应使患者口腔健康、生理舒服及相关并发症减少的口腔护理新理念要求[4]。

二、复方氯己定含漱水口腔护理对VAP的影响

胸外科手术创伤大、手术时间长，肺及胸廓的创伤使肺顺应性下降、黏液分泌增多且清除障碍，更容易出现口腔细菌繁殖及呼吸道感染[5]。机械通气时患者口腔失去自洁作用，黏膜干燥、唾液减少，会导致细菌在口腔内繁殖。在气管插管及人工机械通气的过程中，口咽部的细菌可经气管插管蔓延到肺部而导致肺部感染。有资料表明早发型VAP 细菌菌群主要是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，这与口腔内细菌大致相同，说明早发型VAP 病原菌大多来源于咽喉部病原菌下移而引起，所以降低口腔中病原微生物含量能有效防VAP发生[6-7]。本研究的目的不仅在于改善患者的口腔内环境，更主要是降低口腔定植菌对早发型VAP的影响。既往口腔护理多采用0.9%氯化钠棉球擦拭口腔，这种方法只有械清洁功效，不能改变口腔的内环境, 对细菌无抑制和杀灭的作用。本研究采用复方氯已定含漱液口腔擦拭+冲洗的口腔护理可以减少牙菌斑的生成，气管内定植菌及黏膜并发症的发生率也明显低于对照组，这和林小清等对ICU经口气管插管机械通气患者行复方氯己定含漱液冲洗口腔护理临床效果相一致[8]。唐慧婷等[9]通过Meta分析证实氯己定含漱液应用于气管插管患者减少了口腔、咽部及气管内部的细菌定植，且可降低VAP发生率，并建议将复方氯已定含漱液作为气管插管患者常规口腔护理剂。我们对复方氯已定含漱液的使用有以下几条体会：①操作者进行每次口腔护理前戴好帽子口罩，应按照“六步洗手法”洗手；②仔细检查气管插管气囊与气管壁要严密，以防口腔分泌物及冲洗液进入气管内，气管导管气囊压力维持在2.5 kPa[10]；③在冲洗之后要吸引彻底，以减少局部积聚的细菌引起下呼吸道感染的机会；④仔细观察口腔黏膜溃疡及牙菌斑，确定擦拭部位；⑤冲洗前测量插管至门齿的距离，动作轻柔，防止插管脱出或移位；⑥有溃疡发生时蘸取维生素E及云南白药可以加速溃疡面的愈合，口腔溃疡疼痛明显的加用利多卡因，如真菌感染可交替用2%碳酸氢钠液含漱[11]。本研究显示机械通气患者使用复方氯己定漱口液，不仅有效改善了患者的口腔内环境，而且可将定植菌的逆行下移终止在口咽部，降低了让口腔定植菌对早发型VAP的影响，为机械通气患者如何预防VAP提供了有效、安全的口腔护理方法。

1周超, 孙耕耘. 呼吸机相关性肺炎诊断进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2009, 2(1): 53-57.

2安园园, 汪惠才, 马龙, 等. 重症监护病人口腔护理使用氯己定对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J]. 护士讲修杂志, 2013, 28(3): 263-265.

3魏君. 改良口腔护理法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J]. 哈尔滨医药, 2012, 32(1)：23-24.

4谭晓骏, 赵宝琴, 王振华, 等. 复方氯已定含漱液口腔护理对开胸手术患者早发型呼吸机相关性肺炎的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(4): 527-528.

5Visnegarwala F, Lyer NG, Hamill RJ. Ventilator associated pneumoia[J]. Int J Antimicrob Agents, 2013, 10(3): 191-205.

6郑微艳, 孙怡, 何振洲. 术前口腔准备对术后呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2012, 32(1): 127-130.

7林惠华, 黄少娅, 陈香, 等. 术前与术后咳嗽训练对开胸术后患者排痰效果的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(12): 42-43.

8林小清, 熊小兰, 沈碧强, 等. 经口气管插管机械通气病人3种口腔护理方法的临床效果比较[J]. 护理研究, 2015, 29(5): 1562-1564.

9唐慧婷, 卢惠娟, 杨晓莉. 氯己定用于气管插管危重患者口腔护理效果的Meta分析[J]. 护理学杂志, 2013, 28(3): 78-81.

10曾雪, 杨宝义. 复方氯己定含漱液用于经口气管插管患者口腔护理的效果观察[J]. 中华全科医学, 2013, 34(5): 819.

11黄肖梅, 廖瑞梅, 周慧梅. 化疗性口腔溃疡的口腔护理方法研究[J]. 中华全科医学, 2013, 11(1): 155-156.

(本文编辑：王亚南)