闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折的疗效分析

赵欢欢，袁珑杰，张蜀华

(1.山西医科大学，山西 太原　030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原　030001)



闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折的疗效分析

赵欢欢1，袁珑杰1，张蜀华2*

(1.山西医科大学，山西 太原030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001)

目的评估闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折的临床疗效，拓宽儿童跟骨骨折的临床治疗思路，为手术方式的选择提供一定经验。方法自2008年10月至2014年9月山西医科大学第二医院骨科采用闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童单足跟骨关节内骨折18 例，为微创组；同期采用切开复位钢板内固定治疗儿童单足跟骨关节内骨折12 例，为切开复位组。30 例均获随访，时间12～26个月，平均19.2个月，记录两组病例手术相关指标、手术前后Böhler角、术后足部功能评分(按照AOFAS踝-后足功能评分系统)以及创口并发症的发生情况，对各项数据进行统计学分析，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。结果微创组手术相关指标(手术时间、出血量、住院时间等)均明显低于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后两组Böhler角较术前均有明显恢复，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间术后Böhler角及足部功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，微创组创口并发症发生概率低于切开复位组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折与切开复位钢板内固定相比，同样可以取得满意的疗效，且具有创伤小、术后创口问题少等优点。

闭合撬拨复位；空心钉；儿童；跟骨；关节内

儿童跟骨骨折一直很罕见，约占儿童骨折的0.005%～0.41%[1-2]，最常见的损伤机制为高处坠落，距骨轴向撞击导致跟骨骨折，其次为交通伤[3]。目前，手术治疗虽已成为成人跟骨关节内移位性骨折的标准治疗方法，但对于同样类型的儿童跟骨骨折，选择保守治疗还是手术治疗，仍然存有争议[3]，除两种治疗方式之外，存有其他方法可供选择吗？近年来，微创技术被广泛应用于骨科领域，包括儿童跟骨骨折的治疗[4-5]。我们应用闭合撬拨复位空心钉内固定术治疗儿童跟骨关节内骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料搜集自2008年10月至2014年9月山西医科大学第二医院骨科采用闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童单足跟骨关节内骨折18 例(微创组)，平均年龄(9.00±3.41) 岁；其中按Sanders分型，SandersⅡ型15 例，SandersⅢ型3 例；受伤机制：坠落伤10 例，车祸伤8 例；同期采用切开复位钢板内固定治疗儿童单足跟骨关节内骨折12 例(切开复位组)，平均年龄(9.42±3.14) 岁；其中按Sanders分型，SandersⅡ型7 例，SandersⅢ型5 例；受伤机制：坠落伤8 例，车祸伤4 例。统计患儿年龄、致伤原因、Sanders分型等差异两组无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1　两组术前基本情况比较±s)

1.2纳入标准与排除标准纳入标准：a)年龄不超过14周岁；b)单足跟骨骨折；c)SandersⅡ、Ⅲ型骨折。排除标准：a)开放性、病理性跟骨骨折。b)患有其他疾病而影响足部功能者。

1.3微创手术步骤麻醉满意后患者取俯卧位，患肢常规消毒铺单，用电钻垂直于跟骨结节穿入1 枚直径3 mm克氏针，助手利用其轴向牵引跖屈患足，同时术者使用撬拨复位针穿入足底撬拨塌陷距下关节面，C型臂透视下见距下关节面复位良好后，向中央挤压复位跟骨外侧壁，再次C型臂透视，跟骨宽度、Bölher角均恢复满意后，自跟腱止点两侧沿跟骨纵轴分别置入1枚克氏针、自跟骨体外侧向载距突方向置入1 枚克氏针，C型臂下见其位置满意，分别沿所置入克氏针拧入长度合适空心钉，再次跟骨侧位轴位透视见空心钉位置长度合适，骨折复位满意。拔出所置入克氏针、跟骨结节牵引针及足底撬拨复位针(必要时于撬拨处置入1枚克氏针以支撑跟骨后关节面)，消毒、缝合、包扎手术穿刺孔，石膏功能位固定患足。

1.4观察指标a)手术时间、出血量、住院时间等指标；b)手术前后Böhler角；c)术后足部功能评分(按照AOFAS踝-后足功能评分系统)；d)术后创口并发症的发生情况。

2　结　　果

微创组手术相关指标均明显优于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，术后两组Böhler角较术前均有明显恢复，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)，两组间Böhler角及足部功能评分差异无统计学意义(P>0.05，见表3)，微创组病例术后均未发现创口问题，切开复位组术后并发皮缘坏死感染等创口问题2 例，但差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例影像学资料见图1～2。

表2　两组手术相关情况比较±s)

表3两组手术前后Böhler角及术后足部功能评分比较±s)

图1　术前患足X线片示跟骨关节内骨折

图2　闭合撬拨复位空心钉内固定术后X线片示骨折复位满意

3　讨　　论

3.1儿童跟骨骨折特点儿童跟骨骨折发病率低，但其是儿童最常见的跗骨骨折[6]。因其较多的软骨和皮质骨的贫乏加剧了普通X线片对于此种损伤的诊断难度[7]，易于漏诊，故此类骨折的发生率高于文献所记录，需引起足够重视。Tomas等[8]认为儿童距骨下关节面的重塑功能强大，可较好地适应受损的跟骨。

3.2保守治疗与手术治疗的选择儿童跟骨骨折传统上采用非手术治疗，特别是对于关节外或者关节内非移位性跟骨骨折，保守治疗可以取得良好疗效。然而在Brunet[9]一项研究中显示1 例接受保守治疗的儿童跟骨关节内骨折，术后随访影像学上出现了距下后关节面关节炎，且伴有疼痛症状。Hobie等[10]认为尽管距骨的重塑性[8]会对跟骨关节内轻微移位骨折中的距下关节面给予一定保护作用，可是考虑到儿童需要承受未来70余年的骨折后状态，很有可能会影响到患者身体状态甚至职业的选择。所以除非有其他禁忌证的存在，所有儿童跟骨关节内移位性骨折均需要手术治疗，而不论患儿的年龄大小。

3.3微创治疗的优点Petit等[11]回顾10年来13 例(14 足)接受切开复位内固定术的儿童跟骨关节内骨折，均使用外侧延长切口，取得良好疗效[11]，然而术后1足出现创口感染；1 足出现疼痛症状，取出钢板后出现创口感染。Yu等[12]报道了8 例(9 足)接受切开复位内固定治疗的儿童跟骨关节内骨折，术后疗效良好，但是术后1 例出现轻微的疼痛，1 例出现了创口问题。虽然避免了因保守治疗导致的后足畸形等并发症，但是手术治疗是利用掀起足跟外侧皮瓣以实现跟骨和距下关节面的暴露，容易并发皮瓣坏死[13]。闭合撬拨复位空心钉内固定术恰恰能够避免以上所述创口并发症的发生，此项研究中微创组病例术后均未发现创口问题，切开复位组术后并发皮缘坏死感染等创口问题2 例，但差异无统计学意义，不排除此与病例数较少有关，可待搜集更多病例后行进一步研究。此外，微创组手术时间和出血量明显低于切开复位组，降低了手术风险；微创组术后的Böhler角(31.61±3.42)°同切开复位组术后Böhler角(32.63±3.32)°比较，差异无统计学意义，同时在末次随访中，两组病例足部功能评分差异无统计学意义，说明闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折可以取得与切开复位组同样满意的疗效。

3.4微创治疗的手术要点术前仔细阅片，明确骨折位置、程度及类型，以在术中实现准确充分撬拨；撬拨复位过程中，向中央挤压复位跟骨外侧壁，以恢复跟骨正常宽度；术中充分利用C型臂进行透视，避免内植物在植入过程中损伤骨骺；手术完成后需进行必要的外固定制动及适度的功能锻炼，以促进骨折愈合及功能恢复。

综上所述，闭合撬拨复位空心钉内固定治疗儿童跟骨关节内骨折具有手术时间短、创伤小、出血少及术后创口问题发生率低等优势，且术后足部功能恢复情况令人满意，为微创技术在治疗跟骨骨折方面的优势体现，但是当患儿步入成年甚至中老年后是否会出现功能丢失仍有待观察[10]。

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1008-5572(2016)09-0855-03

R683.42

B

2015-12-03

赵欢欢(1989- )，男，研究生在读，山西医科大学，030001。

*本文通讯作者：张蜀华