无痛胃镜联合多层螺旋CT在肝硬化食管胃静脉曲张治疗中的应用

聂龙



无痛胃镜联合多层螺旋CT在肝硬化食管胃静脉曲张治疗中的应用

聂龙

目的研究无痛胃镜联合多层螺旋CT治疗肝硬化食管胃静脉曲张的临床效果。方法选取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的经内镜证实为肝硬化门静脉高压症患者90例， 按照随机数字表法将患者分为两组，每组45例，对照组行无痛胃镜下食管胃底曲张静脉套扎硬化术，观察组行64层螺旋CT对门静脉及食管胃静脉成像，并在其指导下在无痛胃镜下进行食管胃底曲张静脉套扎硬化术，对比两组治疗前后食管静脉曲张分级，随访24、48周复发率、再出血率及并发症发生率。结果观察组治疗前与对照组治疗前食管静脉曲张分级方面差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与观察组治疗后较治疗前相比均轻度比例增高，中度及重度比例降低，但观察组治疗后较对照组治疗后相比上述指标改善更加显著(P<0.05)。观察组与对照组相比随访24、48周复发率、出血率及并发症发生率均较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论多层螺旋CT指导无痛胃镜下治疗肝硬化食管胃静脉曲张具有显著很好的效果，可在临床上广泛应用。

无痛胃镜；多层螺旋CT；肝硬化食管胃静脉曲张

肝硬化是一种慢性进行性肝病，临床上很常见，由患者长期饮酒，乙型肝炎等长期或反复地损害肝细胞，然后肝细胞进行自我修复，损伤与修复多次循环造成弥漫性肝脏损害。临床上多以肝功能受损如胆红素升高，转氨酶升高等及门静脉高压症如食管胃底静脉曲张等为主要表现。食管胃底静脉曲张是比较常见的门静脉高压症之一，容易破裂出血[1]。就目前来说无特别有效的治疗药物，手术主要以无痛内镜下进行介入，对食管胃底静脉曲张的治疗和预防破裂出血有良好的效果，但缺乏术前术后血流动力学方面的了解，对患者病情预后的评估效果较差[2]。近年研究表明，多层螺旋CT技术是相对来说显示门静脉的一种比较好的方法[3]。不管是在扫描速度还是扫描准确度、均有优势，而且时间分辨力以及空间分辨力相对较高。因此本研究针对无痛胃镜联合多层螺旋CT治疗肝硬化合并食管胃静脉曲张的效果、复发率、出血率、并发症，进行研究，现将结果总结报道如下。

资料和方法

一、一般资料

本研究选取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的通过内镜证实为肝硬化合并食管胃静脉曲张患者90例，均无呕血、黑便症状，无严重心、肺、脑等疾病和精神病或智力障碍，无丙泊酚、碘剂过敏[4]。按照随机数字表法分为两组，每组各45例，对照组中男25例，女20例，年龄在68岁至81岁之间，平均年龄为(73.34±2.6) 岁；观察组中男27例，女18例，年龄在66岁到80岁之间，平均年龄(72.9±2.9) 岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

所有研究患者给予抑酸，保肝等药物治疗，嘱手术前禁食12 h，保持平静呼吸，避免过分紧张。对照组进行无痛胃镜(日本Olympus公司QJF-XQ260)下食管胃底曲张静脉的套扎硬化术，检查前半小时嘱患者口服10～15 mL胃镜润滑剂，然后用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药字标准H19990281)成功麻醉后经口插入胃镜观察静脉曲张的情况并进行分级，然后在胃镜下进行硬化套扎治疗[5]。观察组在手术前半小时除了和对照组服用同样的药物外，口服2%的泛影葡胺造影剂(金陵药业股份有限公司，国药字标准H330201004)500～800 mL，以充盈胃腔及小肠[6]。观察组应用我院影像科64层螺旋CT(德国西门子公司，SOMATOM) 自气管分叉处到髂骨翼的上缘进行平扫，对其获取的图像在图像处理站进行处理，对门静脉系统以及曲张的食管胃底曲张的静脉进行三维重建，观察食管，胃静脉的血流动力学方面的信息，然后确定位置后行无痛胃镜下食管胃静脉曲张套扎硬化术[7]。

三、观察指标

观察两组患者手术前后患者套扎前后内镜下食管胃静脉曲张的分级情况。根据食管胃静脉曲张的形态及破裂出血的危险程度分级(度)：①轻度：EV呈直线形或者略有迂曲(F1)，无红色征，曲张静脉横径小于3 mm；②中度；EV呈F1迂曲时有红色征，EV呈蛇形迂曲隆起(F2)时无红色征，曲张静脉横径大于3 mm,小于6 mm；③重度：EV呈F2时有红色征，EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3)时有或无红色征，曲张静脉横径大于6 mm[8]。治疗后24周，48周对患者进行随访复发率、出血率及并发症。对所有患者进行详细问诊，并进行内镜下检查，有呕血，黑便史并且镜下证实有活动性出血或者出血灶为出血，镜下有食管胃静脉曲张，红色征为复发，多普勒超声检查有血栓形成为并发症发生[9]。

四、统计学处理

结　　果

一、两组患者治疗前后食管胃静脉曲张分级对比

观察组治疗前与对照组治疗前食管静脉曲张分级方面差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与观察组治疗后较治疗前相比均轻度比例增高，中度及重度比例降低，但观察组治疗后较对照组治疗后相比上述指标改善更加显著(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗前后食管静脉曲张分级对比[例(%)]

注：与治疗前相比#P<0.05，与对照组相比，*P<0.05

二、两组患者随访24周后复发率、出血率及并发症发生率对比

观察组与对照组相比随访24周后复发率，出血率及并发症发生率均较低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、两组随访48周复发率、再出血率及并发症发生率对比

观察组与对照组相比随访48周后复发率，出血率及并发症发生率均较低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　两组患者随访24周后复发率、出血率及并发症发生率[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

表3　两组治疗后48周随访复发率、再出血率及并发症发生率[例(%)]

讨　　论

在临床上肝硬化食管胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压症中最常见的并发症，大量研究表明其临床表现多缺乏特征性，在早期很难觉察到，部分患者出现的消化道出血是肝硬化门静脉高压症最常见的并发症和致死原因[10]。食管静脉壁薄，曲张后脆性增加，在吞咽粗糙食物时易使食管破裂，而且静脉曲张越明显，出血的危险性就越大，再出血率也高。目前治疗方法主要是无痛胃镜，药物治疗，介入治疗以及脾切除加门腔分流术等。研究中发现在无痛胃镜直视下可以了解曲张静脉程度、条数、形态、及是否有红色征、是否有活动性出血等。肝硬化患者肝功能较差，对药物的代谢比较缓慢，甚至会加重肝脏的负担，且介入治疗及脾切除加门静脉分流术，虽然在临床治疗中取得一些成就，但是属于有创检查，存在风险，没有广泛应用。

但是在治疗方案的选择过程中全面了解曲张静脉的范围、部位、程度、供血血管的类型以及是否存在其它分流情况等，可以提高手术的成功率，减少复发率和并发症[11]。多层螺旋CT对门静脉系统及食管胃静脉进行三维重建，可以观察到胃肾和脾肾分流道情况及与周围器官之间关系详细的解剖信息，以及黏膜下、肌层、浆膜层或浆膜外层的曲张静脉，并且可以清楚显示门静脉系统及其它侧支循环的走形和分布情况，及其分支血管的形态、走向、精确测量门静脉主干直径等[12]。在临床治疗中结合无痛胃镜与多层螺旋CT两种方法治疗肝硬化门静脉高压静脉曲张，可以减少患者痛苦，缩短手术治疗的时间，还可以鉴别其他病因引起的消化道出血，因而达到有效控制急性出血、降低再出血率，提高患者生活质量的目的[13-14]。

综上所述，多层螺旋CT联合无痛胃镜比单个无痛胃镜表现出更佳的治疗效果，主要表现为治疗后患者食管胃静脉曲张明显减轻，患者的复发率，出血率及并发症发生率均较低，提示在临床治疗肝硬化食管胃静脉曲张可以推广多层螺旋CT联合无痛胃镜[15]。此研究虽然具有一定价值，但也有不足之处，原因是多层螺旋 CT 不能直接观察门静脉系统的血流方向，有不同程度的的X线辐射。还由于医院条件的限制在研究过程中选取的样本量少，结果不具有普遍适用性，无法达到令临床医师满意的效果，可进一步扩大样本量并延长随访时间以获得更加精确的结论。

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(本文编辑：易玲)

251100山东省齐河县人民医院

2015-12-14)