老年原发性局灶性节段性肾小球硬化的临床及病理特点

张亚莉　余晓洋　冯　婕　李　燕　袁美群　冯学亮

(西安交通大学第一附属医院肾病医院肾内科，陕西　西安　710061)



老年原发性局灶性节段性肾小球硬化的临床及病理特点

张亚莉余晓洋冯婕李燕袁美群冯学亮

(西安交通大学第一附属医院肾病医院肾内科，陕西西安710061)

目的了解老年原发性局灶性节段性肾小球硬化(PFSGS)的临床及病理特点。方法回顾性分析该院近10年来行肾活检诊断为PFSGS的老年患者(老年组)的临床及病理资料，并与同期年龄<60岁患者(对照组)资料进行比较。结果①两组患者性别构成差异无统计学意义(P>0.05)；②在病程短、血尿、蛋白尿、高血压、血浆白蛋白、肾功能、血IgG、IgA、IgM、C3、C4浓度、肾脏免疫病理、疾病危险度方面两组无差异(P>0.05),但老年组水肿发生率高于对照组(P<0.05)。两组临床表现均以慢性肾炎常见，但老年组肾病综合征较对照组更常见(P<0.05)；③病理方面：两组均以IgM沉积为主，两组间无差异(P>0.05)。结论①PFSGS好发于中青年，男性多于女性；②老年患者较对照组易发生水肿；③ 老年患者肾病综合征较年轻患者相对常见。

局灶性节段性肾小球硬化；病理

局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)是肾脏疾病常见的病理类型之一〔1〕，病理特征是肾小球病变呈局灶性、节段性分布，表现为受累肾小球节段性的硬化，相应的肾小管萎缩、间质纤维化。该病以青少年多见，男性多见。多数起病隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。但有关老年人群的发病及临床表现报道较少，本文分析老年FSGS的临床及病理特征。

1　材料与方法

1.1研究对象我院2003年12月至2013年11月收住的患者原发性FSGS(PFSGS)。年龄≥60岁(老年组)共30例，年龄63～71.3(中位69.5)岁，男17例，女13例。并与同期年龄<60岁患者(对照组)259例资料进行比较,年龄28～47(中位37)岁，男144例，女115例，两组性别构成无差异(χ2=0.012，P=0.911)。

1.2纳入标准所有患者进行肝肾功、血常规、尿蛋白定量、糖耐量、血尿β2微球蛋白、乙型肝炎、丙型肝炎、结缔组织全套、血清蛋白电泳、免疫学检查、并行肾活检行免疫荧光检查，符合局灶性节段性肾小球硬化的诊断并排除继发性肾脏疾病。高血压指收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。

1.3危险度分级〔2〕根据肾活检时的综合指标分为四级：1级低危组：血压正常，肾功能正常；2级中危组：血压140～159/90～99 mmHg或肾功能异常(血β2微球蛋白2 300～5 000 μg/L或尿β2微球蛋白150～1 000 μg/L)；3级高危组：血压>160～169/100～109 mmHg或血β2微球蛋白5 000～10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000～2 500 μg/L；4级重危组：血压高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白>10 000 μg/L或尿β2微球蛋白>2 500 μg/L或有肾功能损害(即尿素氮或肌酐升高者)。

1.4病理检查所得标本分别进行常规光镜、免疫荧光检查，部分行电镜常规。

1.5检测方法晨起空腹采集静脉血，采用免疫比浊法测定免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及补体。散射比浊法检测补体C3、C4含量。双缩脲比色法测定24 h尿蛋白定量(正常值<0.15 g/24 h)，间接免疫荧光染色法检测自身抗体，全自动生化检测仪测定血脂和肝功能。血免疫检查正常值：IgG：7～16 g/L,IgA：0.7～3.8 g/L，IgM：0.4～2.3 g/L，C3 0.8～1.85 g/L，C4 0.1～0.4 g/L。

1.6统计学方法采用SPSS17.0统计软件行χ2检验、t检验及秩和检验。

2　结　果

2.1临床表现及实验室检查比较见表1，表2。两组患者病程、血尿、蛋白尿、高血压、血浆白蛋白、肾功能、血清免疫学指标、补体无差异(P>0.05)，两组水肿差异显著(P<0.05)。

表1　两组临床表现的比较±s)

2.2病理检查的比较免疫荧光沉积以IgM沉积为主，其次是C1q及补体C3，两组间无显著差异。见表3。

2.3诊断及病情评价方面的比较临床诊断，老年患者肾病综合征与慢性肾炎的患者比例基本一致，而对照组患者以肾病综合征常见，两组差异显著。疾病危险度方面，两组无显著差异(P>0.05)。见表4。

表2　两组实验室检查的比较±s)

表3　两组免疫病理的比较(n)

统计时除去无小球

表4　两组诊断、危险度的比较〔n(%)〕

1)：临床诊断 1、2、3、4、5分别为肾病综合征、慢性肾炎、急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、隐匿性肾炎

3　讨　论

FSGS是一种病理诊断名词，是指累及部分毛细血管襻小叶非炎症性硬化性病变，受累肾小球呈节段性硬化，相应的肾小球管萎缩、间质纤维化，分为原发性、继发性及家族性FSGS三大类。常见的继发性FSGS的疾病有人获得性免疫缺陷性病毒(HIV)感染、糖尿病、海洛因、干扰素、肥胖及代谢综合征等疾病，临床医师在确立治疗方案时必须先排除继发性及家族性FSGS。目前临床上通常对那些未能找到病因者统称为原发性FSGS。实质上,这一大组病例其发病原因是与免疫介导相关的疾病，其免疫与病理学机制还需要深入的研究，因此在临床治疗过程中自始至终都应该严密观察病情变化，注意寻找并排除继发性FSGS的可能。

国内Li等〔3〕统计PFSGS占原发性肾小球肾炎的6.0%，而王朝晖〔4〕统计上海交大瑞金医院PFSGS约占原发性肾小球肾炎的20%。本研究显示为5.7%。PFSGS临床多以蛋白尿伴或不伴血尿、肾病综合征和进行性肾功能不全为特点，是发展终末期肾病的危险因素〔5〕,是导致慢性肾功能不全主要的原发性肾小球疾病,原发性FSGS该病可以发生于任何年龄，但多见于中青年患者，本研究显示20～59岁比例为86.2%，老年患者30例仅占10.4%，与文献报道的基本一致〔6〕。男性多于女性，与文献报道的男性占60%，女性占40%相近〔7〕。PFSGS临床表现多为蛋白尿(特别是肾病综合征)，常伴镜下血尿，少数出现肉眼血尿，伴高血压、肾功能损害。本研究中患者的临床表现与文献报道相似〔8，9〕,但临床以慢性肾炎常见。肾功能较严重，平均血中尿素氮、肌酐浓度高于正常值，而肌酐清除率低于正常值，在肾活检时有肾功能不全的患者占29.8%。

FSCS免疫病理检查主要以IgM呈团块状沉积于肾小球病变部位。IgM沉积共188例占70.1%，老年组及对照组分别是66.7%和71.2%，其次是补体C1q沉积136例，占49.5%，全部阴性34例，占12.4%。

老年患者及对照组均以慢性肾炎常见，分别占68.3%和46.7%，但两组比较，老年患者较对照组肾病综合征更常见，对照组慢性肾炎相对常见。老年患者较年轻患者水肿的发生率高，本研究两组患者的尿蛋白量、血浆白蛋白无差异。尿蛋白基本一致，而平均血浆白蛋白浓度老年组为(30.3±8.2)g/L、(35.5±9.6)g/L,提示老年患者肝脏的代偿能力可能没有年轻人强，这也可能是影响水肿发生的因素之一。引起水肿的因素很多，本研究的患者均已排除肝脏疾病、甲状腺功能减退及心功能不全以及局部病变所致水肿，但老年患者常由于心脏储存功能低下以及下肢静脉瓣功能不全而水肿较年轻患者常见，因此考虑水肿可能为多因素所致。既往研究〔1，8〕显示，有关IgA肾病、膜性肾病、膜增殖性肾炎三种原发性肾小球疾病均为老年患者的高血压发生率及血压的水平以及疾病危险度均较年轻患者高，而PFSGS患者整体高血压发生率很高，但老年患者与对照组血压(包括收缩压及舒张压)无差异，提示该病在年轻患者中较易出现高血压，并非是年龄相关性高血压，可能主要与肾脏病变有关，而肾脏患者的高血压是影响其预后的关键因素之一，也说明该病在年轻患者中表现较重，提示可能预后不良。

总之，PFSGS是一种常见的肾脏病理类型，临床上主要以水肿、高血压、蛋白尿为主要表现，肾功能损害重，易发生高血压，疾病危险度高，除水肿外，老年患者与年轻患者无明显差异，但由于病例资料有限，又是回顾性分析，还需大量资料进一步证实。

1葛均波，徐永健.内科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:477-84.

2张亚莉，姜莎莎，冯婕，等.特发性膜性肾病与膜增殖性肾炎的比较〔J〕.西安交通大学学报(医学版)，2012;33(5):640-3.

3Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China：analysis based on 13，519 renal biopsies〔J〕.Kidney Int,2004;66(3)：920-3.

4王朝晖,马骏,朱斌,等.19例家族性局灶节段性肾小球硬化的临床研究〔J〕.肾脏病与透析移植杂志，2009;28(1)：35-8.

5Hogg R,Middleton J,Vehaskari VM.Focal segmental glomerulosclerosis--epidemiology aspects in children and adults〔J〕.Pediatr Nephrol,2007;22(2):183-6.

6潘玲，黄尤，廖蕴华.原发性局灶节段性肾小球硬化症152例临床病理特征分析〔J〕.山东医药，2013;53(9)：82-4.

7Mundi I,D'Cruz S,Punia RP,etal.Clinico-pathological study of glomerular diseases in patients with significant proteinuria in North India〔J〕.Saudi J Kidney Dis Transpl,2014;25(2):443-9.

8张亚莉，冯婕，姜莎莎，等.老年患者IgA肾病的临床与病理分析〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(10)：2706-8.

9Salwa-Zurawska W,Zurawski J,Wozniak A,etal.Focal segmental glomerulosclerosis:a diagnostic problem〔J〕.Pol J Pathol,2012;63(1):49-57.

〔2015-02-16修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

张亚莉(1960-)，女，硕士生导师，主任医师，主要从事各种原发性及继发性肾小球疾病研究。

R692

A

1005-9202(2016)17-4303-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.084