老年人A2型股骨粗隆间骨折PFNA和DHS固定疗效比较

蔡振存　王鑫淼　初金泽　朴成哲

(沈阳医学院附属中心医院骨科，辽宁　沈阳　110024)



老年人A2型股骨粗隆间骨折PFNA和DHS固定疗效比较

蔡振存王鑫淼1初金泽1朴成哲

(沈阳医学院附属中心医院骨科，辽宁沈阳110024)

目的探讨抗旋转股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)固定治疗老年人A2型股骨粗隆间骨折的临床疗效和安全性。方法2013年1月至2014年9月,该院应用PFNA和DHS固定治疗58例65岁以上AO分型为A2型的股骨粗隆间骨折患者，PFNA组33例，DHS组25例，对手术时间,出血量、切口长度，术后引流量,开始负重时间，并发症，骨折愈合时间和关节功能等指标进行统计。髋关节功能评价采用Harris 评价标准。结果PFNA组31例，DHS组24例患者获得随访，随访时间为9.0～15.5个月,骨折临床愈合时间PFNA组(12.5±3.5)w、DHS组(13.5±4.5)w；至末次随访，PFNA组和DHS组髋关节功能评分优良率分别为90.3%和83.3%；股骨近端形态异常发生率PFNA组和DHS组分别为12.9%和33.3%，平均手术时间PFNA组为(40.3±12.7) min，DHS组(85.5±18.6) min；术中出血量PFNA组为(50.2±35.0)ml，DHS组(182.0±76.9)ml；术后引流量PFNA组为(30.5±9.6)ml，DHS组(100.5±10.7)ml；手术切口长度PFNA组(4.3±2.7)cm，DHS组(10.5±5.6)cm；开始负重时间PFNA组(10.3±5.7)d，DHS组(30.5±10.6)d。骨折愈合时间和髋关节Harris评分优良率两组无统计学差异，而两组股骨近端形态异常发生率、平均手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、开始负重时间比较差异显著。结论PFNA和DHS固定治疗老年人A2型股骨粗隆间骨折都能达到理想治疗效果，但PFNA固定较DHS固定方法简便、微创、并发症少，能早期负重活动。

股骨粗隆间骨折A2型；骨质疏松；髓内钉固定术；动力加压髋螺钉固定术

老年人股骨粗隆间骨折很常见，由于非手术治疗并发症较多〔1〕，目前多数学者主张手术治疗，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)是目前应用较多的内固定方式〔2〕。按照AO-OTA分型为A2型的股骨粗隆间骨折主要特点为粗隆间多处骨折块，股骨近端内侧皮质完整性消失，复位后不稳定。PFNA固定治疗治疗股骨粗隆间骨折虽已逐渐成为内固定的主流，但其对内侧皮质不完整的A2型骨折是否适合，特别是对伴有骨质疏松的老年人，目前尚无报道。

1　资料与方法

1.1一般资料58例患者，年龄65～94〔平均(78.0±5.5)〕岁，按AO-OTA分型均为31-A2型，所有患者均为初次单侧骨折，入院时间为伤后0.5～10 h。按照患者意愿自由选择治疗方案，PFNA组33例，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；DHS组25例，其中A2.1型9例，A2.2型10例，A2.3型6例。所有患者均有不同程度的骨质疏松，且没有绝对手术禁忌证。

1.2术前准备入院后予患肢皮牵引，术前心肺功能、生化等指标检测，请相关科室会诊，并积极治疗原发疾病；对患者进行手术风险评估，身体状态允许后再行手术治疗。

1.3手术方法PFNA组应用骨科牵引床，患者仰卧位，通过足固定装置适当牵引内旋下肢，进行闭合复位，经C型臂透视确认获得满意的颈干角和前倾角后，消毒铺巾,于大粗隆顶点向近端5 cm处作一长3～5 cm切口，钝性分开部分臀中肌肌纤维，用手触及股骨大粗隆顶端，于大粗隆顶点前外侧置入导针，股骨近端扩髓后，在C型臂透视引导下直接插入主钉至合适位置；再通过体外瞄准器植入股骨颈导针，股骨外侧皮质钻孔后打人螺旋刀片，植入主钉尾帽，根据骨折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉，常规冲洗伤扣，留置引流后缝合。

DHS 组患者仰卧位，选择股骨大粗隆外侧直切口，长约10～14 cm，将股骨近端外侧面予以显露，直视下复位骨折，位置满意后用合适曲度的颈干角定位器在距大粗隆顶点约5～6 cm处，前倾15°将导针钻入，确认导针位置满意后钻孔，将长度合适的动力髋主螺钉植入，之后上好钢板，钻孔攻丝后拧入其余螺钉及髋螺钉帽，如果骨折较粉碎时，可将相应骨折块用钢丝或拉力螺钉固定。冲洗术区，留置引流后缝合。

1.4术后处理术后常规使用低分子肝素钠抗凝，口服镇痛药镇痛，术后24～48 h拔除引流管。术后当日被动功能练习，第2天开始于床上行主动功能锻炼，1 w后患者无痛后开始逐渐负重练习，定期复查X线和髋关节功能。

1.5观察指标记录入院时情况及术中切口长度、手术时间、出血量、引流量和住院时间等，定期随访患者并评估其股骨近端形态和髋关节功能。髋关节功能按Harris标准进行评分〔2〕；股骨近端形态异常是指髋内翻、髋外翻、颈干角异常和股骨颈短缩。

1.6统计学方法应用SPSS19.0 软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结　果

PFNA组31例，DHS组24例患者获得随访，随访时间9.0～15.5个月，平均(11.0±6)个月。PFNA组病例无骨折不愈合发生，未出现呼吸系统或者泌尿系感染病例，DHS组1例骨折不愈合，后期进行了股骨头置换术，有5例出现呼吸系统或者泌尿系统感染。骨折临床愈合时间PFNA组(12.5±3.5)w、DHS组(13.5±4.5)w(t=0.459，P=0.918)。至末次随访，按照Harris 评价标准，PFNA组和DHS组髋关节功能评价优良率分别为90.3%和83.3%，两组差异无统计学意义(χ2=4.03,P=0.169)；但股骨近端形态异常PFNA组4例(12.9%)，DDH组为8例(33.3%)，差异显著(χ2=5.064,P=0.004)。

PENA组平均手术时间、术中出血量、术后引流量、手术切口长度、完全负重开始时间均低于DHS组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者手术时间、出血量、切口长度、住院时间、负重时间比较±s)

3　讨　论

对于股骨粗隆间骨折，虽然多数学者认为手术治疗能促进肢体功能恢复，有利于患者早期活动〔3，4〕，但也有文献报道由于内固定选择不当或者术者对骨折类型的认识不足等原因，股骨粗隆间骨折内固定失败率为3%～12%〔5〕。目前，临床上对股骨粗隆间骨折内固定的方法主要有髓内系统和钉板系统两种，其中髓内系统以PFNA为代表，钉板系统以DHS为代表，但至于那种方法更有优势也存在许多争议〔6，7〕。

股骨近端的皮质承受着人体最强的张力和压力，A2型骨折压力侧皮质功能完全消失，同时，股骨粗隆周围外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群产生强大的变形力，维持复位后的稳定极为困难，若内固定选择不恰当，则会增加内固定失败的发生率。DHS的滑动加压髋螺钉在给内侧股骨距加压同时给予外侧皮质一定程度的压力，对骨折断端提供了坚强的内固定，并在人体负重时其滑动作用有效地增加了骨折端的刺激，有利于骨的愈合及塑形。虽然文献报道DHS具有很高的“切出”风险〔8〕，但通过避免过早负重方式，并没有发现“切出”现象发生，本文中应用DHS固定的患者术后初期都进行无负重扶拐行走，最早开始负重时间为4 w。在Gamma钉和PFN基础上改进而来的PFNA，既保留Gamma钉，PFN的原有优点，又克服了他们的不足。PFNA在生物力学上较DHS更具有一定优势，髓内系统可以增加固定的刚性和硬度，有效分散负载，弥补了A2型骨折压力侧皮质缺失的弊端。此外，PFNA主钉远端锁钉与主钉钉尾距离较远，减少了主钉远端骨干的应力集中，避免了股骨干骨折的发生。PFNA固定的患者可以早起负重行走，1 w后几乎都开始逐渐负重，此方面DHS略逊色于PFNA。

股骨近端形态异常率PFNA组低于DHS组，这可能与负重后的内固定的稳定性及使用原理有关。DHS虽然恢复了股骨近端张力侧生物力功能，但是对于A2型骨折，压力侧皮质功能缺失，DHS不能很好地予以重建。虽然DHS患者固定后4 w才开始负重行走，但负重后压力侧仍不稳定，所以出现后期股骨近端形态改变。PFNA组股骨近端异常率相对较低，可能与PFNA的内固定特点有关，PFNA的螺旋刀片接触面积较大，击入时将周围骨质压缩在隧道周围，与周围骨质有较好的锚合力，抗切割稳定性高〔9〕。同时，螺旋刀片锁定后，又具有良好的抗旋转力，结合髓内主钉与股骨近端皮质的良好压配，很好的重建了A2型骨折张力侧皮质和压力侧皮质的生物力学功能。

在手术时间、术中出血量、术后引流量、手术切口长度、开始负重时间等方面，PFNA组具有明显的优势，其微创、操作简单，手术时间短，特别是可以早期功能练习，在很大程度上减少了卧床相关并发症的发生。DHS组有5例患者出现了呼吸系统或者泌尿系统感染，主要原因为不能早期功能活动所致，而PFNA组未发现有此类并发症发生。侯国进等〔10〕曾报道PFNA虽然术中出血较少，但隐形失血可能较多，本组患者中也发现了同样的问题，很多患者术后切口周围肿胀瘀血，这可能与术中扩髓有关。另外，老年患者骨质疏松、骨皮质薄，特别是A2型骨折患者股骨近端内侧皮质粉碎，如为增加主钉与股骨压配力，选择完全与髓腔直径相同的主钉，术中很可能造成股骨皮质劈裂，反而降低骨质与主钉的压配力。但是如为避免骨皮质劈裂选择直径过细的主钉，固定骨折的稳定性将难以保证〔11〕。

1Wiltfong RE,Taylor BC,Steensen RN.Lower extremity bypass graft occlusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hip fracture on a fracture table〔J〕.Orthopedics,2011;34(5):395.

2Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1969;51(4)：737-55.

3Emami M，Manafi A，Hashemi B，etal.Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthroplasty techniques〔J〕.Arch Bone Jt Surg，2013;1(1)：14-7.

4Said GZ，Farouk O，El-Sayed A,etal.Salvage of failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures〔J〕.Injury，2006;37(2)：194-202.

5Mardani-Kiri M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,etal.Fixation of intertrochanteric fracture:dynamic hip screw versus locking compression plate〔J〕.Trauma,2013;18(2):67-70.

6Avakian Z,Shiraev T,Lam L,etal.Dynamic hip screw versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures〔J〕.ANZ J Surg,2012;82(1-2):56-69.

7Huang H，Xin J，Ma B.Analysis of complications of intertrochantefic fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(10)：3687-93.

8Kazemian GH,Manafi AR,Najafi F,etal.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly high risk patients:dynamic hip screw vs.external fixation〔J〕.Injury,2014;45(3):568-72.

9Li J,Xu XZ，You T.Early results of the proximal femoral nail antirotation-Asia for intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients〔J〕.Saudi Med J,2014； 35(4):385-90.

10侯国进，周方，张志山，等.不同内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期的失血特点分析〔J〕.北京大学学报(医学版),2013;45(5):738-41.

〔2015-12-31修回〕

(编辑袁左鸣)

沈阳医学院科技基金项目(No.20141017)

蔡振存(1980-)，男，副主任医师，主要从事骨科关节疾病与创伤的临床研究。

R683.42

A

1005-9202(2016)17-4279-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.072

1沈阳医学院基础医学院临床医学系2012级