乳腺超声联合X线摄影在社区高危妇女乳腺癌筛查中的应用

申　越　张秉亨

(西藏民族大学附属医院，陕西　咸阳　712082)



乳腺超声联合X线摄影在社区高危妇女乳腺癌筛查中的应用

申越张秉亨1

(西藏民族大学附属医院，陕西咸阳712082)

目的探讨乳腺超声和X线两种检查在乳腺癌筛查中的应用价值。方法对2014年2月至2015年12月陕西省咸阳市35个社区的37 294名年龄30～65岁的女性进行乳腺癌临床和影像学筛查工作，利用受试者工作特征(ROC)曲线分析方法评价钼靶X线、超声及联合检查在乳腺癌筛查中的灵敏度和特异度。结果共筛查10 843名高危女性，检出乳腺癌患者43名，乳腺癌检出率为396.57/10万，其中X线检查出13例；乳腺超声检查出15例；乳腺超声联合X线检查出15例，钼靶X线、乳腺超声及联合检查的ROC曲线下面积分别为0.764、0.793、0.920；经Z检验，联合检查的准确性高于单线检查(P<0.05)，超声的诊断的准确性高于钼靶X线，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论在中国女性乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查中，超声优于X线，二者联合可最大限度地提高乳腺癌筛查的准确性。

乳腺癌；X线；超声

中国女性的乳房小而密，乳房中不同的组织类型密度则不同，乳腺癌和结缔组织的密度比脂肪的密度高，在X线检查中，这种差异很明显，但是当有大量的乳腺和结缔组织也会出现致密的阴影。许多中国女性有高密度或者中间混合密度乳腺，在这一人群中X线可能无法准确识别肿瘤〔1〕。另外，中国女性乳腺癌的发病高峰在45～55岁，比白色人种年轻10～20岁，而X线检查在老年女性中具有更好的筛查效果〔2〕。所以，在一些地区已经采用了其他替代方法，如超声检查和核磁共振检查。但是由于核磁共振检查的费用相对比较昂贵，在一些欠发达地区使用受到限制；相对来说在乳腺疾病筛查中，超声检查比X线检查更精确，比核磁共振检查更便宜〔3〕。基于这些因素，中国政府决定将超声检查也加入“双癌筛查”活动中〔4〕。本次研究拟比较超声和X线检查在乳腺癌筛查中的表现。

1　对象与方法

1.1对象选择2014年2月至2015年12月咸阳市35个社区年龄30～65岁的37 294名妇女进行乳腺癌高危人群筛查，之后进行彩色多普勒超声检查(US)和钼靶X线检查(MAM)。

1.2方法

1.2.1高危人群筛查由各社区服务中心接受统一培训的调查员对前来接受筛查的女性进行问卷调查，收集基本信息，包括绝经状态，年龄，乳腺癌家族史，既往乳腺良恶性肿瘤史。每一项因素都是一项风险系统得分，所有风险因素的得分总和构成风险评分。如果女性的风险评分高于30，则被认定为高危人群，参加研究。

初步筛查后，将符合条件女性随机分为US组、MAM组和联合方法组，联合方法组中女性接受US和MAM检查。US或MAM中有一个检查结果呈阳性则筛查结果定位阳性。

1.2.2US乳腺超声检查使用GE E8高端彩色多普勒超声诊断系统，诊断频率为10～18 Hz。受检者采取仰卧位检查乳房内侧，侧卧位抬高手臂检查乳房外侧。超声医生对乳腺的每个象限和周边腋静脉与动脉进行扫查，主要依据边界是否规整、肿块大小、有无包膜、内部回声是否均匀、后方回声有无衰减及对皮肤的浸润等判断良恶性肿瘤，完成乳腺癌检查超声诊断报告书。

1.2.3MAM采用芬兰PIAnmed全数字化乳腺X线诊断系统进行标准的双视图X线摄影术，投照位置采用双乳侧斜位+头尾位。负责检测的人员经过培训，采用双阅片诊断，主要从肿瘤的密度、形态和间接征象进行乳腺良恶性病的X线鉴别诊断，记录并填写X线表格报告系统。

1.3判定标准

1.3.1US判定标准①良性：肿块形态规整，内部回声均匀，后方回声无衰减；肿块轮廓清晰，边缘光滑；彩色多普勒血流影像显示肿块内部无血流信号；肿块深度与宽度比常<1；不存在恶性临床征象。②恶性：肿块形态不规整，内部回声不均匀和后方回声衰减；肿块边缘呈毛刺、分叶状，轮廓不规则；肿块深度与宽度比常>1；出现成簇的强回声微小钙化点；具备≥2项恶性临床征象。③可疑恶性：具备以上1项恶性征象，且彩色多普勒血流影像显示肿块内部有少许的点状血流，可判定为可疑恶性。

1.3.2MAM判定标准①良性：肿块形态规整、边缘清晰光滑、较大的钙化且无任何恶性征象。②恶性：肿块形态不规则、毛刺样改变；局限性致密浸润；颗粒点钙化或铸形钙化，具备≥2项恶性临床直接征象。③可疑恶性：具备1项恶性直接征象，定为可疑恶性。

1.3.3联合检查判定标准只要有一种检查结果为阳性即诊断为阳性。

1.4病理诊断标准将乳腺穿刺活检或手术标本的病理检查结果为本研究诊断的金标准。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，趋势分析为Cochran Armitage 趋势检验，诊断价值分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，各组的曲线下面积(AUC)比较行Z检验；计量资料多组间比较行单因素方差分析。

2　结　果

2.1高危人群筛选结果35个社区参加乳腺癌危险因素问卷调查和危险人群评估的妇女共37 294人，平均年龄(51.28±6.81)岁。其中符合条件的共10 843名，高危人群比例为29.07%。将高危人群随机分为US组(3 657例)、MAM(3 583例)和联合方法组(3 603例)。三组比较，多数因素均无统计学意义，绝经状态有显著性差异，但根据临床实践，这并不影响本文的研究目的，故未进行平衡调整。见表1。

表1　乳腺癌高危人群特点及比较(n)

2.2乳腺癌检出率情况共检查10 843例高危妇女，经病理检查确诊乳腺癌43例，乳腺癌的检出率为396.57/10万，乳腺癌的中位年龄为48岁。30～39岁检出率为296.01/10万(6/2 027)，构成比13.95%；40～49岁检出率为488.45/10万(26/5 323)，构成比60.47%；50～65岁检出率为314.92/10万(11/3 493)，构成比为25.58%；各年龄组间乳腺癌的检出率比较整体差异显著(P<0.05)，两两比较：40～49岁年龄组检出率明显高于其他两组(P<0.05)。此外，乳腺癌发生比例的年龄趋势分析(Cochran Armitage 趋势检验)，统计值为0.113，P=0.945，提示其并不随年龄增长呈线性增加，与40～49岁年龄组检出率最高的事实相吻合。

2.3社区高危妇女乳腺癌诊断能力比较经过MAM及联合检查，共行病理检查546例，诊断乳腺癌43例。MAM，US及联合检查对乳腺癌的诊断能力比较见表2。AUC的Z检验结果：MAM与US比较Z=0.623，P=0.426；MAM与联合检查比较Z=2.572，P=0.008；UA与联合检查比较Z=2.085，P=0.031，US相对MAM检查有较高的诊断能力，但无统计学差异(P>0.05)，联合检查较单项检查有较高的诊断能力(P<0.05)。见表3，图1。

表2　三组检查方法与病理结果比较(n)

表3　三种检查方法诊断价值分析

图1　三种检查方法的ROC分析

3　讨　论

因为放射治疗和化疗在很多领域无法使用，所以乳腺癌早期发现在中国乃至世界上许多国家都十分重视〔5〕。此次研究中，13例乳腺癌是发现是在0期和Ⅰ期的，这些患者通过手术是很有可能治愈的。对于高危人群乳腺癌筛查是十分敏感的。虽然US组和联合方法检查组的癌症患病率比MAM组的癌症患病率高，但是他们之间的无显著差异。在这项研究中，MAM灵敏度比较低，可能是因为此组女性有56.9%还未绝经，这些女性可能拥有比较致密的乳腺组织。在中国，66%的女性乳房通常会异构或者致密，越年轻的女性乳房密度越大〔6〕。年龄对超声检查的敏感性没有影响，但是X线检查对50岁以上的患者更加敏感〔7〕。在中国开展的“两癌筛查”活动的回顾性分析也表明超声对绝经前的中国女性更加敏感。

乳腺癌中有相当一部分患者通过积极的筛查能够避免原位癌发生致命转移。以后乳腺癌筛查中应该采用彩色多普勒超声检查，而且超声能够确定肿瘤的大小和位置。在具有一定条件的情况下，超声和X线可以联合使用，以最大限度地提高乳腺癌的诊断率。

1Liu J，Liu PF，Li JN，etal.Analysis of mammographic breast density in a group of screening chinese women and breast cancer patients〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2014；15(15)：6411-4.

2冯锦兰，郑敏.乳腺癌钼靶X线摄影征象及与乳腺良性病变的鉴别诊断〔J〕.中国CT和MRI杂志，2015；13(1)：5-7.

3武中林，荣小翠，赵俊京，等.全数字化X线摄影、超声及MRI对乳腺癌诊断价值的ROC曲线分析〔J〕.临床放射学杂志，2015；34(3)：355-9.

4曹小丽.超声造影在乳腺癌诊断及疗效评估中的应用研究〔D〕.济南：山东大学，2012.

5徐雅莉，孙强，单广良，等.中国女性乳腺癌发病相关危险因素：病例对照研究〔J〕.协和医学杂志，2011；2(1)：7-14.

6Wang FL，Chen F，Yin H，etal.Effects of age，breast density and volume on breast cancer diagnosis：a retrospective comparison of sensitivity of mammography and ultrasonography in China′s rural areas〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2013；14(4)：2277-82.

7Shen S，Zhou Y，Xu Y，etal.A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women〔J〕.Br J Cancer，2015；112(6)：998-1004.

8Weigert J，Steenbergen S.The connecticut experiment：the role of ultrasound in the screening of women with dense breasts〔J〕.Breast J，2012;18(6)：517-22.

〔2015-11-13修回〕

(编辑袁左鸣)

申越(1970-)，女，主治医师，主要从事腹部及心脏超声研究。

R445

A

1005-9202(2016)17-4238-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.050

1西安交通大学第二附属医院超声科