开腹肝癌切除术与腹腔镜肝癌切除术治疗肝细胞癌患者临床疗效的比较

2016-10-26张睿杰龚小波陈应强

中国老年学杂志 2016年17期

关键词：肝细胞开腹肝癌

邓　维　李　强　张睿杰　张　欢　龚小波　陈应强

(贵阳市第二人民医院普外科，贵州　贵阳　550081)

·肿瘤·

开腹肝癌切除术与腹腔镜肝癌切除术治疗肝细胞癌患者临床疗效的比较

邓维李强张睿杰张欢龚小波陈应强1

(贵阳市第二人民医院普外科，贵州贵阳550081)

目的比较开腹肝癌切除术与腹腔镜肝癌切除术对肝细胞癌患者的临床疗效。方法收集该院收治的原发性肝细胞癌患者54例，随机分为开腹组和腹腔镜组各27例，开腹组给予开腹肝癌切除术治疗，腹腔镜组给予腹腔镜肝癌切除术，治疗后检测所有患者的血清细胞间黏附分子(ICAM)-1、基质金属蛋白酶(MMP)-13、降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6、免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平及近期临床疗效相关指标。结果手术后，与开腹组比较，腹腔镜组患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6水平均较低，血清IgA、IgM、IgG水平较高(P<0.05)，术中出血量、绝对卧床时间及住院周期较低(P<0.05)。结论与开腹肝癌切除术比较，腹腔镜肝癌切除术能够更明显地降低肝细胞癌患者血清ICAM-1、MMP-13水平，患者的炎症反应较轻，对免疫功能的影响较少，术中出血量较低，绝对卧床时间及住院周期较短，对临床有指导意义。

开腹肝癌切除术；腹腔镜肝癌切除术；肝细胞癌

肝细胞癌的手术方式主要包括开腹切除术和腹腔镜切除术。腹腔镜具有创伤小、痛苦少、术后恢复快及切口美观等独特优势〔1〕。有研究显示，对于肝细胞肝癌的根治性，腹腔镜手术与开腹手术相比无统计学差异〔2〕。但是，目前关于两种手术对患者血液恶性指标、炎症刺激、免疫功能等的影响相关临床研究较少。本研究旨在比较开腹肝癌切除术与腹腔镜肝癌切除术对肝细胞癌患者的影响。

1　资料与方法

1.1对象

1.1.1临床资料收集我院2011年1月至2015年1月确诊为原发性肝细胞肝癌的患者54例。其中男32例，年龄35～69岁，女22例，年龄37～70岁。均为单个肿瘤，肿瘤直径均<5 cm；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期24例。根据随机数字表分为腹腔镜组和开腹组各27例，两组年龄分布、性别构成、肿瘤分期、肿瘤直径、病情等一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2纳入标准肝细胞癌的诊断符合2011年中华人民共和国卫生部《原发性肝癌诊疗规范》关于原发性肝细胞肝癌的诊断标准〔3〕；经腹部彩超、CT、肝脏穿刺活检病理学检查确诊；美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.1.3排除标准①多个肿瘤或肿瘤直径≥5 cm；②肿瘤侵犯门静脉、肝静脉及二级分支；③存在肝内或远处转移病灶；④非首次治疗；⑤合并其他恶性肿瘤或转移性肝癌；⑥合并严重的心脑血管疾病；⑦合并凝血功能异常的患者；⑧存在手术禁忌证或临床资料不完整的患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者均给予气管插管下静脉全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾。开腹组患者根据病灶位置，行正中切口、上腹部Benz切口或者右上腹反L形切口，开腹后充分暴露肿物，进行1、2肝门阻断，夹闭大血管和胆管，插入导尿管，常规止血，留置引流管后关腹。腹腔镜组患者将腹压控制在12～15 mmHg，于脐下1～2 cm、剑突下、腋前线上及肋下左右锁骨中线上置穿刺孔，从脐下置入腹腔镜，在腹腔镜下标记肿瘤边缘，暴露肿瘤，采用解剖刀分离肿瘤，将切除的肿物置于取物袋中取出，对创面进行止血，解除气腹，关闭各穿刺孔和切口。

1.2.2血液指标采集手术前后，采集所有研究对象的空腹12 h后静脉血5 ml，采用超速离心机分离血清，采用美国BIO-RAD伯乐680全自动酶标仪，严格按照试剂盒(购自北京方程生物科技有限公司)说明书进行操作，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清细胞间黏附分子(ICAM)-1、基质金属蛋白酶(MMP)-13、降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6以及免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平。

1.2.3近期临床疗效评价记录两组患者术中出血量、绝对卧床时间及住院周期，并进行比较。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行t检验。

2　结　果

2.1手术前后两组患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6、IgA、IgM、IgG水平比较手术后两组患者的血清ICAM-1、MMP-13、IgA、IgM、IgG水平与治疗前比较均明显下降，PCT、IL-6水平高于治疗前腹腔镜组血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6水平低于开腹组，IgA、IgM、IgG水平高于开腹组(P<0.05)。见表1。

表1　手术前后两组患者血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6、IgA、IgM、IgG水平比较

与手术前比较:1)P<0.05；与开腹组手术后比较:2)P<0.05

2.2两组患者术中出血量、绝对卧床时间及住院周期比较腹腔镜组术中出血量、绝对卧床时间及住院周期明显低于开腹组(P<0.05)。见表2。

表2　两组术中出血量、绝对卧床时间及住院周期比较

与开腹组比较：1)P<0.05

3　讨　论

肝细胞癌的发病原因与机制目前尚不明确，多认为与乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、摄入被黄曲霉毒素污染的食物、酒精性肝硬化等密切相关。肝细胞癌的早期临床表现不典型，中晚期可以表现为肝区疼痛、全身及消化道症状、肝大等症状，出现消化道出血、肝癌破裂出血、肝肾衰竭等并发症，此时已经失去手术时机，预后多不良。手术切除和肝移植是治疗早期肝癌根治性的治疗手段，资料显示，经过肝移植治疗后的早期肝细胞癌的病人平均5年生存率是63%，经肝切除治疗的平均生存率是53%〔4〕，但是，肝移植术由于手术难度大、肝源较少、禁忌证多等原因，无法在临床上广泛应用。开腹肝癌切除术和腹腔镜肝癌切除术是目前临床上应用最多的手术方式。腹腔镜肝癌切除术主要包括单纯的腹腔镜技术、手辅助的腹腔镜技术和腹腔镜辅助技术三种。有研究显示，这三种腔镜主导的手术技术与开腹手术均能达到相似的手术效果〔5〕。目前，对于开腹手术和腹腔镜手术直观疗效对比的研究较多，而两者对于机体损伤、炎症反应、免疫功能等方面疗效的比较较少。

本研究结果表明腹腔镜肝癌切除术能够更有效抑制肿瘤发展。ICAM-1属于黏附分子中Ig超家族的一员，来源于内皮细胞、白细胞、肿瘤细胞等多种细胞，在黏附反应中起到重要作用。恶性肿瘤发生时，ICAM-1的表达水平随之升高，能够与特异性抗体结合，参与多种信号转导，在恶性肿瘤的生长、增殖、转移以及免疫逃逸等方面发挥作用。曾有研究报道，原发性肝癌患者血清ICAM-1水平可能成为预测肝癌复发、转移及疗效观察的指标〔6〕。

MMP-13是MMPs的一种，也称为胶原酶-3，对于细胞外基质中的胶原、聚合素、纤维连接素、水骨胶具有较强的降解作用，能够破坏细胞外基质。细胞外基质是防止恶性肿瘤的屏障，破坏细胞外基质是恶性肿瘤浸润转移的首要条件。MMP-13受到致癌物、细胞因子等多种因素的影响，在多种恶性肿瘤中均存在高表达，能够提高恶性肿瘤的侵袭力。有研究认为，检测MMP-13蛋白表达水平对于判断肝细胞癌的恶性程度和预后有重要临床价值〔7〕。本研究结果表明腹腔镜肝癌切除术能够更显著降低肿瘤的侵袭能力，改善患者预后。

PCT和IL-6都与机体的炎症状态有关。PCT为降钙素的前态物质，正常情况下来源于甲状腺C细胞，在血清中含量较少，肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6等细胞因子可以诱导其释放；IL-6是炎症相关的细胞因子，来源于成纤维细胞、单核巨噬细胞等，具有多种生理活性，能够调节免疫应答、参与炎症反应，可以反映机体的应激程度。有研究显示，PCT、IL-6等指标对各类创伤包括手术性创伤具有较高的反应价值与检测意义〔8〕。本研究结果提示腹腔镜肝癌切除术对机体的损伤要小于开腹手术。

IgA、IgM、IgG是免疫效应因子，主要由B淋巴细胞分泌，在血清中有着较为稳定的水平，能够与抗原结合发挥免疫作用，其水平在一定程度上反映了机体的免疫功能。IgA主要参与黏膜保护过程，IgM能够激活巨噬细胞，加强免疫细胞对于靶细胞的杀伤作用，IgG能激活补体系统，促进吞噬作用。有研究认为，开腹手术和腹腔镜手术都对机体体液免疫有抑制作用〔9〕，与本研究结果相一致，另外腹腔镜手术对于免疫功能的不良影响较小，更有利于患者的恢复，对临床有指导意义。

1顾海涛,石欣.腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的应用与评价〔J〕.中国微创外科杂志,2010;10(2):176-80.

2吴志翀,沈柏用,彭承宏,等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝细胞肝癌的对照研究〔J〕.中华腔镜外科杂志(电子版),2010;3(6):507-12.

3中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)〔J〕.临床肿瘤学杂志,2011;16(10):929-46.

4来翀.腹腔镜肝切除术、射频消融术及开腹肝切除术对原发性肝癌的疗效比较〔D〕.杭州：浙江大学,2014.

5刘振生,耿小平.肝移植与肝切除治疗早期肝癌的疗效比较:一项 Meta 分析〔J〕.肝胆外科杂志,2012;20(6):403.

6张延强.AFP-L3、MMP-9、TNF-α、ICAM-1、IL-18在原发性肝癌中应用价值的研究〔D〕.青岛:青岛大学,2013.

7徐正府,任雪霞,黄介飞,等.MMP-13及p38MAPK在肝细胞癌侵袭和转移中的作用〔J〕.苏州大学学报(医学版),2008;28(6):966-9,1086.

8李社方,陈伟荣,明涛.腹腔镜肝部分切除术对肝癌患者肿瘤标志物及纤维化,炎性指标的影响研究〔J〕.腹腔镜外科杂志,2015;20(5):324-7.

9牛坚,汪海军,邵华,等.腹腔镜肝癌切除术对患者术后临床康复和体液免疫影响的临床对照研究〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2013;20(4):356-61.

〔2015-11-19修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

贵州省高校联合基金资助项目(黔科合LH字〔2014〕7150)