血浆脑钠肽水平在慢性肾脏病患者心功能评价中的临床意义

魏丽晶　詹　婧　李　蓥　刘　娟　刘玲玲　郑文博　韩　旭　孙海波

(吉林大学第一医院，长春　吉林　130021)



血浆脑钠肽水平在慢性肾脏病患者心功能评价中的临床意义

魏丽晶詹婧李蓥刘娟刘玲玲郑文博韩旭孙海波

(吉林大学第一医院，长春吉林130021)

目的观察慢性肾脏病 (CKD) 患者血浆脑钠肽(BNP)水平，探讨BNP对CKD患者心功能评价的临床意义。方法入选337例CKD患者并进行肾功能和心功能分级，检测血浆BNP、肌酐水平，分析BNP对CKD患者心功能评价的意义。结果在尚无心血管疾病的患者中，随着CKD患者肾功能减退，血浆BNP值进行性升高，CKD5期组显著高于CKD4期组和CKD3期组。多元逐步回归分析显示，CKD合并心衰的患者血浆BNP水平与LVEF呈负相关(P<0.01，R=-0.42)，与LVDd呈正相关(P<0.01，R=0.72)。处于同一CKD分期的患者，血浆BNP水平随着心脏功能的恶化而逐渐升高(P<0.01)；处于同一NYHA心功能分期的患者，血浆BNP水平随着慢性肾病肾功能不全的进一步加重而逐渐升高(P<0.05)，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，这一趋势更加明显。结论血浆BNP水平可早期预测CKD患者心功能下降的严重程度。

慢性肾脏病;脑钠肽;心脏功能

高血压、慢性充血性心力衰竭等心血管疾病是中、晚期慢性肾脏病(CKD)患者常见并发症〔1～3〕，而成为导致终末期肾脏病患者主要的死亡原因〔4,5〕。血浆脑钠肽(BNP)是主要由心室合成和分泌的一种利钠肽激素，可作为诊断慢性心力衰竭最佳的心肌标志物〔6〕，提示CKD 患者 BNP 水平升高程度可能预示着未来的心血管事件。本研究旨在观察处在不同分期的CKD患者血浆BNP变化，评价其与心脏结构及功能改变的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2015年8月于吉林大学第一医院住院的CKD患者共337例，男178例，女159例，年龄55～87〔平均(62.1±6)〕岁。CKD诊断根据美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)K/DOQI工作组提出的标准，即经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(GFR)持续<60 ml-1·min-1·1.73 m-2≥3个月。并排除在入组前及观察期内有各种急性并发症如严重感染、代谢紊乱、急性脑血管疾病等，排除存在严重肝功能不全、血液疾病、恶性肿瘤等疾病的患者。所有患者均获知情同意。所有入选患者均行BNP、血肌酐(Scr)测定并计算其估算肾小球滤过率(eGFR)以进行CKD分期〔7〕，合并心功能不全的患者行心脏彩超检查和心功能衰竭评价分级。

1.2血浆BNP测定所有入选患者在入院当日清晨空腹12 h 后，采外周静脉血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，使用美国强生公司全自动生化分析仪5600，免疫化学发光法测定BNP浓度，正常值为0～125 pg/ml。

1.3心功能衰竭的评价及心脏彩超由2名主治医师及以上级别的心血管专业医生在不知道血浆BNP结果的情况下，根据患者自觉的活动能力按照美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级标准划分为四级〔8〕。心脏彩超检查的项目包括心室射血分数( LVEF)和左心室舒张末内径( LVDd)〔9〕。

1.4统计学处理应用SPSS13.0软件，正态分布资料的组间比较采用方差分析，非正态分布资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，相关分析采用Spearman相关法。

2　结　果

2.1流学病学特征及心、肾检测值337例CKD患者中无心衰185例，合并心衰152例，两组间年龄、性别比例、体重指数、血肌酐值均无明显差异(均P>0.05)，组间比较BNP水平、eGFR、LVEF值有统计学差异(均P<0.05)。见表1。

表1　患者的流行病学特征和肾、心功能检测值

1):四分位数间距;与单纯CKD无心衰组比较:2)P<0.05

2.2血浆BNP水平与单纯CKD无心衰的患者肾功能严重程度的关系在尚无心血管疾病(NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ级)的患者中，血浆BNP水平(pg/ml)分别为CKD1/2期298±4.9，3期1 582±10.5、4期1 738.6±12.6、5期7 656.4±22.5，均高于正常检测值0～125 pg/ml。随着慢性肾病患者肾功能减退，血浆BNP值进行性升高。5组患者血浆BNP浓度两两比较：CKD 5期组显著高于CKD 4期组(P<0.05)和CKD 3期组(P<0.01)，CKD 3期、CKD 4期组血BNP比较差异不显著(P>0.05)。

2.3血浆BNP水平与CKD合并心衰患者心脏功能及结构的关系在122例CKD 3、4、5期合并心衰的患者中，LVEF值50%～75%有49例，BNP水平为(45 136.2±23.5)pg/ml；LVEF值36%～49%有33例，BNP水平为(60 605±20.6)pg/ml；LVEF值<35%有40例，BNP水平为(95 615.7±15.2)pg/ml；两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，可见心脏功能越差的患者血浆BNP水平越高。选LVDd男性>50 mm,女性>45 mm为左心室增大标准，共71例患者存在左室增大，左室增大患者的血浆BNP水平明显高于无心脏结构异常者(51例)〔(47 636.9±11.06)pg/ml vs(28 172.1±13.6)pg/ml，P<0.01〕。经多元逐步回归分析显示，血浆BNP水平与LVEF呈负相关(P<0.01，R=-0.42)，与LVDd呈正相关(P<0.01，R=0.72)。

2.4血浆BNP水平与CKD合并心衰患者心、肾功能综合分级的关系处于同一CKD分期的患者，血浆BNP水平随着心脏功能的恶化而逐渐升高(P<0.01)；处于同一NYHA心功能分期的患者，血浆BNP水平随着慢性肾病肾功能不全的进一步加重而逐渐升高(P<0.05)，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，这一趋势更加明显(P<0.01)。见表2。

表2　BNP水平与CKD合并心衰患者心、肾功能综合分级的关系

同一CKD分期不同NYHA心功能分期比较：与NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ分期比较:1)P<0.01；与NYHA心功能Ⅲ分期比较:2)P<0.01；同一NYHA心功能分期不同CKD分期比较：与CKD1/2期比较:3)P<0.01；与CKD3期比较:4)P<0.01；与CKD4期比较:5)P<0.01

3　讨　论

慢性充血性心力衰竭等心血管疾病是CKD患者极其常见的并发症〔10〕，是造成终末期肾脏病患者死亡的主要原因〔11〕。因此，若能找到一个简便、经济且有效的指标来早期发现并预测心血管事件的发生，将明显减少CKD患者的病死率和死亡率。近年来，BNP已成为国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志物，作为一种早期、无创的方法对心衰的诊断和判断预后具有重要的临床意义〔12,13〕。本研究也发现NYHA心功能分级越高的患者，其血浆BNP水平也越高，这与目前研究状态相符。

本研究结果发现CKD早期，还没有心血管疾病时，血浆中BNP水平就开始升高，且随着肾功能的逐渐恶化而进行性升高，表明BNP水平受肾功能的影响，提示肾小管的损伤和肾脏病变均可影响BNP水平。考虑可能机制为：血浆中的 BNP 主要依靠肾小管分泌的降解酶而在肾脏降解〔14,15〕；BNP受体要分布于肾脏和血管，具有很强的利钠、利尿、扩张血管和降低血压的作用〔16,17〕，基于此可以推测BNP 在与水钠代谢失衡的肾脏疾病(如慢性肾衰) 中可能有重要的病理、生理意义及治疗价值。因此，为了更准确地应用BNP指标评价CKD患者心功能，需要综合考虑肾功能，需要经过矫正重新评定。

发现处于同一CKD分期的患者，血浆BNP水平随着心脏功能的下降而逐渐升高；处于同一NYHA心功能分期的患者，血浆BNP水平随着慢性肾病肾功能不全的进一步加重而逐渐升高，尤其在心功能Ⅲ、Ⅳ的患者中，这一趋势更加明显。考虑肾衰竭患者体内毒素蓄积、酸中毒、胱抑素C及微炎症状态等也是影响心脏功能的主要因素〔18,19〕，是导致心衰发生率升高的原因。此外，CKD 患者大多伴高血压、尿量减少等，循环血量过多，导致心脏负荷加重，且进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血管紧张素转换酶作用使血管紧张素Ⅱ增加，可加重心室肥厚和间质异常，心力衰竭发生的危险性升高，进而导致心血管病病死率增高，而且血管紧张素Ⅱ增加及肾小球内压力增高，可以加速肾小球细胞的纤维化,加速肾功能进行性下降〔20～22〕，故心肾功能互相影响，形成恶性循环，导致病情恶化。在临床工作中，应该早期发现并重视CKD患者心肾综合征发生的危险因素,对 CKD疾病进展及改善预后具有重要的临床意义。

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〔2015-12-02修回〕

(编辑曲莉)

吉林大学第一医院青年发展基金支持项目(JDYY 52015017)

孙海波(1984-)，女，博士，主治医师，主要从事肝肾疾病诊治研究。

魏丽晶(1963-)，女，副主任技师，主要从事老年病诊治研究。

R692.5

A

1005-9202(2016)17-4204-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.032