日间不卧床腹膜透析与持续不卧床腹膜透析对心血管事件发生率的影响

2016-10-25白彝华蒋红樱廖云娟何振坤

中国老年学杂志 2016年16期

关键词：心胸透析液卧床

白彝华　蒋红樱　杨　敏　廖云娟　何振坤　曾　怡

(昆明医科大学第二附属医院肾内科,云南　昆明　650101)

日间不卧床腹膜透析与持续不卧床腹膜透析对心血管事件发生率的影响

白彝华蒋红樱杨敏廖云娟何振坤曾怡

(昆明医科大学第二附属医院肾内科,云南昆明650101)

目的探讨日间不卧床腹膜透析(DAPD)和持续不卧床腹膜透析(CAPD)对心血管事件发生率的影响。方法将2012年6月至2013年6月进行腹膜透析置管术的80例患者按随机数字表分为DAPD组(40例)和CAPD组(40例)。观察两组患者充血性心力衰竭等心血管事件发生率，每6个月行一次心功能的评估，心脏超声和胸部平片检查透析前、透析12个月、24个月左心室内径、右心室内径、左心房内径、左心室壁厚度、室间隔厚度等心血管相关指标变化情况。结果DAPD组患者12个月和24个月心血管事件发生率为7.50%和15.00%，而CAPD组分别为17.50%和35.00%，时间越长心血管事件发生率越大。两组患者入组时心胸比例无统计学差异，24个月时DAPD组患者心胸比例明显小于CAPD组，DAPD左心室内径小于CAPD组(P<0.05)。24个月时DAPD组患者的血压达标率82.50%，明显高于CAPD组55.00%(P<0.05)。DAPD组残余肾尿素清除指数(Kt/V)和肌酐清除率(Ccr)明显高于CAPD组(P<0.05)。结论采用DAPD模式的透析患者心血管事件发生率低，心胸比例变化小，对心血管事件影响小。

腹膜透析；心血管；日间不卧床腹膜透析；持续不卧床腹膜透析；透析方式

心血管事件是腹膜透析患者死亡的主要原因，患者常因动脉粥样硬化性心脏病、充血性心力衰竭等心血管并发症终止腹膜透析〔1〕。心血管事件的发生与高容量负荷状态有关，减轻容量负荷是减少心血管事件的重要措施或方法〔2〕。由于终末期肾病患者机体容量负荷增加，腹膜透析可增加患者2 L液体负荷，导致容量超负荷状态。日间不卧床腹膜透析(DAPD)和持续不卧床腹膜透析(CAPD)是最常用的透析方式，不同点为透析液留腹的时间〔3，4〕。本研究旨在探讨DAPD和CAPD对心血管事件发生率的影响及可能原因。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年6月至2013年6月进行腹膜透析置管术的80例患者为研究对象。按随机数字表分为DAPD组和CAPD组，每组40例。DAPD组男23例，女17例，平均年龄(68.7±5.3)岁，病程(4.5±2.7)个月。CAPD组男21例，女19例，平均年龄(69.5±5.4)岁，病程(4.6±2.8)个月。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准纳入标准：年龄>60岁，心胸比例<0.5，残余肾肾小球滤过率(rGFR)2～10 ml·min-1·1.73 m-2，C反应蛋白(CRP)<10 mg/dl，血清白蛋白(Alb)>30 g/L。排除标准：糖尿病肾病、急性肾损伤、慢性肾脏病的急性病变期，腹膜平衡试验显示高转运，急性或慢性出口处感染或隧道感染，严重肺水肿、心力衰竭、外周水肿、浆膜腔积液患者，系统肿瘤及严重心、肝疾病。

1.3透析方法DAPD组：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日间透析量8 L，3～4 h/次，夜间干腹。CAPD组：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日间2～3次，夜间留腹。疗程为3个月，透析前的rGFR以eGFR表示，参照rGFR及体表面积制订个体化透析处方〔5〕，根据患者病情采用不同浓度的透析液(1.5%、2.5%或4.25%)。随rGFR下降，及时调整患者透析处方，保证透析充分性。在透析初期确定目标体重和饮食标准，每日监测体重变化，根据体重适当饮水，保持体重稳定。患者每日摄入固定的蛋白质(0.8～1.0 g/kg)和热量30 kCal/kg。根据血压使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿药控制血压，并规范食盐摄入量(3 g/d)和促钠排泄。

1.4观察指标观察患者心血管并发症发生率、胸片及心脏彩超等相关指标的变化。每6个月随访1次，评估透析状况，包括血清Alb、血红蛋白(Hb)、舒张压、收缩压、平均动脉压(MAP)、体质量指数(BMI)、尿素清除指数(Kt/V)、残余肾Kt/V、腹膜Kt/V、肌酐清除率(Ccr)、腹膜Ccr、残余肾Ccr、rGFR等。心脏超声和胸部平片检查心胸比、左心室内径、右心室内径、左心房内径、左心室壁厚度、室间隔厚度等心血管相关指标变化情况。观察时间及研究终点为24个月，终点主要是因心脑血管并发症无法继续治疗及死亡。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件，计数资料应用χ2检验；计量资料采用t检验。

2　结　果

2.1两组患者心血管事件发生情况比较DAPD组患者12个月和24个月心血管事件发生率为7.50%和15.00%，而CAPD组分别为17.50%和35.00%，24个月两组患者的心血管事件发生率比较差异显著(χ2=4.267，P=0.039)。心血管事件主要为动脉粥样硬化性心脏病、充血性心力衰竭和恶性高血压等，时间越长心血管事件发生率越大。

2.2两组患者心胸比例、心脏彩超相关指标变化两组患者入组时心胸比例无统计学差异，24个月时DAPD组患者心胸比例明显小于CAPD组，DAPD左心室内径小于CAPD组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者血压、透析效能、rGFR情况比较24个月时DAPD组患者的MAP及收缩压均明显低于CAPD组；血压达标率82.50%(32/40)，明显高于CAPD组55.00%(22/40)；rGFR明显高于CAPD组，尿量较明显比CAPD组减少(P<0.05)。见表2。

2.4两组患者透析效能比较24个月时两组溶质清除均充分，无统计学差异(P>0.05)。透析过程中总Kt/V、Ccr和腹膜Ccr间明显差异，DAPD组残余肾Kt/V和Ccr明显高于CAPD组(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者心胸比例、心脏彩超相关指标变化±s,n=40)

与同一时间CAPD组比较：1)P<0.05；下表同

表2　两组患者血压、rGFR情况比较

表3　两组患者透析效能比较

3　讨　论

终末期肾衰竭患者需要进行血液透析维持患者生命，但血液透析会导致患者难治性高血压等严重并发症，还可诱发心脑血管疾病，降低患者生命质量和减少期望寿命，目前腹膜透析是患者长期透析的良好方式。腹膜透析以腹膜为半透膜，透析液通过腹膜腔内的透析液浓度与腹膜内毛细血管内溶质浓度的梯度来清除水分〔4〕。对于有出血倾向和血管条件差的老年患者，腹膜透析也是其良好的选择。由于腹膜透析治疗费用低、操作方法简单、无需肝素化，最大限度保护残肾功能等优点，被认为透析过程容量波动小，对心血管影响小，可作为肾病合并心血管疾病患者的首选透析。随着腹膜透析患者心血管事件发生率增加，可能与高血压、高血脂危险因素有关外，还与透析过程微炎症状态、肾功能不全、容量负荷状态、氧化应激、葡萄糖降解物蓄积等密切相关〔6〕。随着透析时间延长，患者心胸比例增加，腹膜透析中腹腔保留的透析液可增加心血管并发症的发生。说明减轻容量负荷对降低心血管并发症、提高患者生存质量具有重要意义。

腹膜透析的方式主要有间歇性透析(IPD)、连续性透析(CCPD)、CAPD和DAPD等，DAPD与CAPD区别在于DAPD仅在日间进行，夜间排空腹腔〔7〕。本研究发现DAPD组患心血管事件发生率低于CAPD组，提示心血管事件的发生可能与左心室肥厚、容量负荷增加有关，可能是因为高水平的腹膜葡萄糖负荷指数增加左心室重量指数，引起心血管事件发生。本研究中DAPD组患者残余肾Kt/V和Ccr较CAPD组下降慢，这是因为残余肾Kt/V和Ccr有清除溶质、维持水、电解质平衡等作用，残余肾Kt/V和Ccr快速消失导致容量失衡，高容量负荷可加重心血管事件发生率〔8〕。总之，DAPD能够达到与CAPD相当的透析效能，并提高残余肾透析效能，保护残余肾Kt/V和Ccr，弥补留腹时间对透析效能的影响，使患者充分达到透析作用〔9〕，对心血管系统影响小。

1王涵，周岩，李韬彧，等.日间不卧床腹膜透析与持续不卧床腹膜透析对心血管并发症的影响〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2013；22(5)：427-33.

2弓晓丽，刘虹，彭佑铭，等.腹膜透析患者生存率及影响因素COX回归分析〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2015；16(1)：39-42.

3涂晨风.慢性肾功能不全不同透析治疗前后患者主要指标的变化及并发症发生情况比较〔J〕.中国现代医学，2013；23(13)：81-3.

4邱晶，张清霞.不同透析方法在尿毒症难治性高血压患者中的应用〔J〕.海南医学，2015；26(13)：1957-9.

5俞雨生，周岩，张炯，等.根据残余肾功能状态计算腹膜透析患者透析剂量的临床研究〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2009；18(2)：115-20.

6陈娜，陈孟华.腹膜透析心血管疾病影响因素研究进展〔J〕.中国血液净化，2014；13(7)：523-5.

7王涵，周岩，周婷婷，等.腹膜透析患者心胸比例的变化及相关因素分析〔J〕.肾脏病与透析肾移植杂志，2013;22(2)：112-7.

8张志勇，李明旭，余永武，等.日间非卧床腹膜透析与持续非卧床腹膜透析长期临床疗效观察〔J〕.中国血液净化，2012;11(3)：131-5.

9俞凯.持续不卧床腹膜透析患者并发低白蛋白血症52例临床研究〔J〕.安徽医药，2014；18(11)：2172-3.

〔2015-12-11修回〕

(编辑袁左鸣)

云南省教育厅科学研究基金(No.2014Y151)