食管癌根治术后早期复发转移的影响因素

刘尚国　齐　博　赵宝生　秦秀广　姚文健

(新乡医学院第一附属医院胸外科，河南　新乡　453100)



食管癌根治术后早期复发转移的影响因素

刘尚国齐博赵宝生秦秀广姚文健

(新乡医学院第一附属医院胸外科，河南新乡453100)

目的探讨食管癌根治术后早期复发转移方式和影响因素。方法回顾性分析102例食管癌根治术后早期复发转移患者的临床资料，将手术后1年内早期复发转移患者与手术后5年内未复发患者进行比较，分析其与临床病理特征的关系。结果102例食管癌根治性切除术后1年内出现复发转移患者的术后平均生存时间14.42个月。局部复发率为66.67%(68/102)，其中85.29%(58/68)为淋巴结转移。远处转移率为18.63%(19/102)，混合型复发率为14.71%(15/102)。单因素分析结果显示，肿瘤长度、浸润深度、淋巴结转移和TNM分期为食管癌根治术后早期复发转移的影响因素(P<0.05)。患者的年龄、性别、肿瘤部位、分化程度、术后放化疗和术后并发症与术后早期复发转移无明显相关，差异无统计学意义(P>0.05)。 多因素分析结果显示，TNM分期为食管癌根治性切除术后早期复发转移的独立影响因素(P<0.05)。结论食管癌根治术后早期复发转移患者预后差。淋巴结转移为主要的术后早期复发方式。TNM分期为术后早期复发转移的独立影响因素。

食管癌；复发转移

外科手术是治疗食管癌的主要方法，但手术后长期生存率不高，即使行食管癌根治性切除术，术后5年生存率不超过30%〔1〕，术后复发转移是治疗失败的主要原因。在复发的患者中，有50%以上发生在术后1年内〔2〕。未治疗的食管癌患者自然病程或者称生存期约为6～12个月〔3〕，术后1年内出现早期复发转移，意味着手术的失败。本文探讨食管癌术后早期复发影响因素。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2006年8月至2011年5月于新乡医学院第一附属医院胸外科行食管癌根治性切除术后1年内出现复发转移的102例患者的临床资料，作为早期复发转移组，男56例，女46例，年龄41～85岁，中位年龄56岁。术后生存5年以上并无确切肿瘤复发转移的51例患者作为长期生存组，男30例，女21例，年龄40～79岁，中位年龄54岁。所有手术均由同一治疗小组完成，术后标本均经病理证实为食管鳞癌，食管断端阴性。肿瘤分期根据国际抗癌联盟第七版食管癌TNM分期系统。

1.2手术方法所有手术均经左胸后外侧第6或7肋间切口进入胸腔，常规游离食管肿瘤，清扫纵隔区域淋巴结。切开膈肌，游离胃大、小弯，分别处理胃网膜左动脉、胃短动脉及胃左动脉，保留胃网膜右动脉，清扫胃周淋巴结。下段食管癌行胸腔内食管-胃吻合术；中上段食管癌行胸腔内胸顶吻合或另做作胸锁乳突肌内缘切口，行颈部吻合。

1.3随访所有患者手术后第1个月门诊随访，第1年每间隔3个月进行1次门诊检查，以后每间隔1年进行门诊检查。5年以后进行电话随访。除进行全身物理体格检查外，行上消化道钡餐造影、胃镜、胸部CT、腹部CT 或B超、全身骨扫描(ECT)等辅助检查。

1.4复发方式复发位于残食管、吻合口、食管床和食管引流区的为局部复发，复发位于肝脏、肺、骨骼、腹膜、胸膜等处的为远处转移，二者兼有的为混合型复发。为确定早期复发影响因素，将术后1年内复发转移定义为早期复发组，将术后5年内未复发且身体健康的患者定义为长期生存组。

1.5统计学方法应用SPSS13.0软件行χ2检验或Fisher精确概率法单因素分析、Logistic回归分析，Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2　结　果

2.1生存分析随访率95%，中位生存时间14个月(6～38个月)。手术后与早期复发转移的平均间隔时间，全组患者为8个月(2～12个月)，局部复发患者为6个月(3～10个月)，远处转移患者为8个月(4～11个月)，无统计学差异(P=0.312)。复发后与死亡平均间隔时间，全组患者为8个月(5～18个月)，局部复发患者为9个月(4～18个月)，远处转移患者为5个月(1～5个月)，无统计学差异(P=0.542)。见图1。

图1　102例早期复发转移食管癌患者生存曲线

2.2早期复发转移方式102例食管癌根治术后早期复发患者中，局部复发68例(66.67%)，远处转移19例(18.63%)，混合型复发15例(14.71%)。68例局部复发患者中，区域淋巴结转移为主要复发方式，转移部位包括颈部淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结等。19例远处转移患者中，转移部位包括肺、肝脏、骨骼、胸膜等处。15例混合型复发患者中，复发部位包括区域淋巴结并肺、肝脏、骨骼等。

2.3早期复发转移影响因素分析单因素分析表明，肿瘤长度、浸润深度、淋巴结转移和肿瘤TNM分期与食管癌根治性切除术后早期复发转移相关(P<0.05)，而患者年龄、性别、分化程度、肿瘤部位、术后放化疗、术后并发症与食管癌根治术后早期复发转移无明显相关(P>0.05)。见表1。多因素分析表明，肿瘤TNM分期为食管癌根治性切除术后早期复发转移独立影响因素(P<0.001)，且肿瘤TNM分期越晚，早期复发率越高。见表2。

表1　食管癌根治性切除术后早期复发转移与临床病理特征的关系(n)

表2　食管癌根治性切除术后早期复发转移多因素分析

3　讨　论

在食管癌临床治疗过程中经常遇到：相同的治疗手段而出现不同的治疗结果，一些患者通过食管癌根治性手术切除，可得到长期生存，而有些患者却在手术后1年内出现早期复发〔4〕。本研究结果显示，早期复发转移成为早期死亡的主要原因。纵隔淋巴结和颈部淋巴结转移是主要的转移部位，而且颈部淋巴结多于纵隔淋巴结，主要发生在原发食管肿瘤位于食管上段和中段。考虑到术后颈部淋巴结转移的高发率，不少外科医生开展了三野淋巴结清扫术，尤其对食管上段癌，欲通过彻底清除局部淋巴结，达到提高长期生存率的目的〔5〕。三野淋巴结清扫术有利于肿瘤的准确分期，但是否能达到控制区域淋巴结复发和提高术后生存率还不清楚。Kosugi等〔6〕报道，食管癌一旦出现食管壁内转移，即使进行了广泛的淋巴结清扫，仍有较高的早期死亡率，外科干预是否能对这些患者起到有益的作用不清楚。我们前期通过对Micro-RNA等基因检测，发现在相同食管癌病理分期而预后差别较大的患者中Micro-RNA表达量不同，可作为食管癌术后早期复发的预测指标〔7〕。

本研究结果显示，手术后与早期复发转移的平均间隔时间，局部复发略短于远处转移，但复发后与死亡平均间隔时间，局部复发略长于远处转移，虽然差异无统计学意义，与Osugi等〔2〕研究结果一致。淋巴结转移和血行转移有可能以平行的方式同时发生，而且在手术时可能已经发生〔8〕，这可以解释为什么有些患者手术后同时出现局部和远处转移。有些患者在食管癌根治术后1年内同时出现局部复发和远处转移。一些淋巴结为阴性、病理分期为Ⅰ～ⅡA期的患者，行根治术后仍出现早期复发〔9〕；这可能与肿瘤细胞转移有关，一些小的远处转移灶可能在手术时已经存在，但不能通过CT、B超等影像学手段发现，手术后复发转移首先表现为远处转移，而非淋巴结局部复发〔10〕。还有些食管癌根治术后患者无区域淋巴结转移而单独出现远处转移。这些小的远处转移与那些可以通过免疫组化或其他分子生物学方法检测到且被证明对生存有影响的微转移不同〔11〕。因此，开展手术前小的远处转移灶检测，将对这些患者治疗方法的选择具有重要意义。

本研究结果提示，食管癌根治手术后放化疗对预防早期复发的影响无统计学意义。两项随机对照实验报道相似结果〔12〕。多项随机对照实验报道术后放化疗未能提高生存率〔13〕。 既然如此，那么预防的重点应放在准确预测早期复发转移因素，减少不必要的外科手术，更具有积极的意义。

虽然肿瘤的生物学行为与肿瘤的分化程度密切相关，但分化程度是否影响食管癌预后还有争论〔14〕。本研究结果显示，肿瘤分化程度与食管癌根治术后早期复发转移无明显相关。但Zhu等〔15〕发现肿瘤分化程度是食管癌术后早期复发和死亡的重要预测因子，确切机制需要进一步研究。

1Oezcelik A,Kaiser GM,Niebel W，etal.Ten-year survival of esophageal cancer after an en-bloc esophagectomy〔J〕.J Surg Oncol，2012；105(3)：284-7.

2Osugi H，Takemura M，Higashino M，etal.Causes of death and pattern of recurrence after esophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus〔J〕.Oncol Rep,2003；10(1)：81-7.

3Wang ZY，Liu LT，Qiu SL.Esophageal cancer〔M〕.Peking：Peking People′s Medical Publishing House，1983：109-11.

4Altorki N，Kent M，Ferrara C，etal.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus〔J〕.Ann Surg,2002；236(2)：177-83.

5Udagawa H，Ueno M，Shinohara H，etal.The importance of grouping of lymph node stations and rationale of three-field lymphoadenectomy for thoracic esophageal cancer〔J〕.J Surg Oncol,2012；106(6)：742-7.

6Kosugi S，Kanda T，Yajima K，etal.Risk factors that influence early death due to cancer recurrence after extended radical esophagectomy with three-field lymph node dissection〔J〕.Ann Surg Oncol,2011；18(10)：2961-7.

7Liu SG,Qin XG,Zhao BS，etal.Differential expression of miRNAs in esophageal cancer tissue〔J〕.Oncol Lett，2013;5(5)：1639-42.

8Hulscher JB，van Sandick JW，Tijssen JG，etal.The recurrence pattern of esophageal carcinoma after transhiatal resection〔J〕.J Am Coll Surg,2000；191(12)：143-8.

9Eloubeidi MA，Desmond R，Arguedas MR，etal.Prognostic factors for the survival of patients with esophageal carcinoma in the U.S.：the importance of tumor length and lymph node status〔J〕.Cancer,2002；95(7)：1434-43.

10Matsubara T，Ueda M，Kaisaki S，etal.Localization of initial lymph node metastasis from carcinoma of the thoracic esophagus〔J〕.Cancer,2000；89(9)：1869-73.

11Inoue H，Kajiyama Y，Tsurumaru M.Clinical significance of bone marrow micrometastases in esophageal cancer〔J〕.Dis Esophagus,2004；17(4)：328-32.

12Thallinger CM，Kiesewetter B，Raderer M，etal.Pre-and postoperative treatment modalities for esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Anticancer Res,2012；32(11)：4609-27.

13Ando N，Kato H，Igaki H，etal.A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus(JCOG9907)〔J〕.Ann Surg Oncol,2012；19(1)：68-74.

14Zhang DK，Su XD，Lin P.Survival analysis of patients with stage Ⅱ squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after esophagectomy〔J〕.Ai Zheng,2008；27(2)：113-8.

15Zhu ZJ，Hu Y，Zhao YF，etal.Early recurrence and death after esophagectomy in patients with esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Ann Thorac Surg,2011；91(5)：1502-8.

〔2015-07-15修回〕

(编辑袁左鸣)

刘尚国(1969-)，男，副主任医师，硕士，主要从事食管癌的基础与临床研究。

R735.1

A

1005-9202(2016)16-3992-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.056