康复训练联合高压氧治疗老年脑梗死后真性球麻痹患者的疗效

张　伟　王媛博　李晓华　郭喜娟　郑春梅　姜　岩　刘　晶　信　慧

(齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江　齐齐哈尔　161000)



康复训练联合高压氧治疗老年脑梗死后真性球麻痹患者的疗效

张伟王媛博李晓华郭喜娟郑春梅姜岩刘晶信慧

(齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江齐齐哈尔161000)

目的探讨康复训练联合高压氧治疗脑梗死后真性球麻痹的疗效。方法脑梗死患者68例，随机分为对照组和实验组每组34例。对照组给予常规康复训练联合高压氧治疗，实验组给予康复训练联合高压氧治疗。治疗30 d后，对比两组洼田饮水试验、生化指标、中国卒中量表临床神经功能缺损评分(CSS)和疗效。结果治疗15 d和30 d后，两个组别的洼田饮水、生化指标和CSS评分均有不同程度改善；与对照组比较，实验组的洼田饮水试验(P=0.031，P=0.021)、高密度脂蛋白(HDL)水平(P=0.049)和CSS评分均明显提高(P=0.043，P=0.040)，总胆固醇(TC)(P=0.025)、甘油三酯(TG)(P=0.010)、低密度脂蛋白(LDL)(P=0.049)、载脂蛋白AI(APOAI)(P=0.010)、空腹血糖(GLU)(P=0.019)和尿酸(UA)(P=0.029)显著降低，有效和总有效例数较多(P=0.021)。结论脑梗死后给予康复训练联合高压氧治疗对改善真性球麻痹患者的吞咽功能缺损、减轻残疾程度和提高生活质量具有非常重要的临床意义。

康复训练；高压氧；脑梗死；真性球麻痹

真性球麻痹是脑梗死的常见后遗症，临床表现为咀嚼无力、咽肌推进力弱、喉关闭不全、环咽肌功能障碍。真性球麻痹所致咀嚼无力的发生机制与吞咽皮质损伤、皮质下行投射系损伤、延髓吞咽中枢损伤和吞咽有关的神经损伤等有关〔1〕。真性球麻痹的自然恢复较差，治疗也较困难，可并发吸入性肺炎、免疫力低下及营养不良等严重并发症。高压氧可用于治疗假性球麻痹，但用于真性球麻痹的报道较少。康复训练在改善吞咽困难方面具有明显优势。本课题拟考察康复训练联合高压氧治疗脑梗死后真性球麻痹的临床疗效。

1　资料与方法

1.1研究对象经院内伦理委员会同意，所有入组患者知情同意，收集2015年6～9月在我院接受治疗的脑梗死后吞咽困难患者68例，病程7 d～3个月，男40例，女28例，年龄50～81〔平均(64.59±4.65)〕岁。平均分为两组，实验组34例，男20例，女14例，年龄51～80岁，平均(65.62±3.76)岁；对照组34例，男20例，女14例，年龄50～81〔平均(66.83±4.52)〕岁。两组患者的性别、年龄、病程及入院时神经功能缺损评分均无显著差异，且有可比性(P>0.05)。

1.2纳入标准经颅脑CT/MRI检查，符合1995年中华医学会脑血管病学术会议制订《各类脑血管病诊断要点》中脑梗死的诊断标准〔2〕；临床表现为构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、软腭运动受限和锥体束征阳性〔3〕；血压≤ 180/105 mmHg；发病24 h内入院；均为首次发生脑梗死。

1.3排除标准合并严重的心、肝、肾和肺部疾病者；既往有食管功能、结构异常史者；帕金森病及神经、肌肉疾病等所致吞咽困难者；存在痴呆或精神障碍难以配合治疗者；难以耐受高压氧者；妊娠或哺乳期女性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组在控制血压、降低颅内压改善脑水肿、活血化瘀和对症治疗等常规治疗基础上，给予高压氧治疗，治疗压力2 ATA，吸氧时间为0.5 h，2次/d，2次间隔5 min，10 d为1个疗程，共2个疗程，疗程间隔2 d。针对轻中度和重度吞咽障碍患者给予常规康复指导。

轻中度吞咽障碍患者进行进食训练，给予半流食或软食，进食前空咽几次再给予食物，进食速度以不发生强烈的呛咳为度。重度吞咽障碍患者在进食训练基础上，进行咀嚼肌练习。

1.4.2观察组在对照组基础上给予康复训练。轻中度吞咽障碍患者在非进食时间进行鼓腮、双侧面部按摩、伸舌、吸吮、咀嚼及空吞咽的动作，每个动作5 min，每项3次/d；在进食时间保持整个进食环境安静，不与患者说话，避免分散注意力引起呛咳，使患者半坐卧位或坐位，食物可经健侧咽部进入食管，温开水润滑口腔和食管，患者尝试吞咽动作，若吞咽顺利，给予小勺粥置于健侧舌的后方，督促患者抬起舌头，用舌搅拌食物，使舌顶上腭，再吞咽，完全咽下后停5 s，确定口腔无食物，再喂小勺粥，直至大勺粥。当进食过程患者发生呛咳时暂停进餐，待呼吸平稳后再喂食物。1 min内仍持续呛咳则停止喂食。

重度吞咽障碍患者在非进食时间：①舌肌训练：纱布包住舌头，使舌头上抬、顶上腭和卷曲，必要时，配合压舌板给予一定阻力，强化舌肌力量，3次/d。②软腭训练：压舌板压住舌头，用棉签在软腭上摩擦，刺激咽部吞咽，使得患者同时发“啊”的声音，3次/d。③喉肌训练：握喉结上下活动，迫使患者做吞咽动作，同时使患者发“啊”的声音。④在进食时间：患者坐位或半坐位，进食量从少到多，3～5 ml的半固体开始，一口食物多次吞咽，少吃多餐。若患者摄取食物难以满足机体，采用鼻饲或静脉输液。

1.5指标检测治疗15、30 d后，进行评估。

1.5.1洼田饮水试验受试者端坐，喝下30 ml 37.5℃温开水，记录喝水时间和呛咳情况，将吞咽功能分5级：Ⅰ级：5 s内单次饮下所有温水；Ⅱ级：5 s以上，分2次且不呛地饮下所有温水；Ⅲ级：5 s以上可单次咽下但有呛咳；Ⅳ级：5 s以上，分2次或2次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，10 s内全部咽下困难。洼田饮水试验疗效判定：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定Ⅲ级以上，总有效(率)=(治愈+有效)/所有例数×100%。

1.5.2生化指标抽取患者治疗前后的外周血5 ml，离心，取上清，采用AU5800型全自动生化仪〔贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司〕检测血清中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白AI(APOAI)、空腹血糖(GLU)和尿酸(UA)等血清生化指标。

1.5.3中国卒中量表临床神经功能缺损评分(CSS)分别对意识(0～9分)、水平凝视功能(0～4分)、面肌(0～2分)、语言(0～6分)、上肢肌力(0～6分) 、手肌力(0～6分)、下肢肌力(0～6分)和步行能力(0～6分)进行评分，评估结果：轻型0～15分，中型16～30分和重型31～45分。由2位神经内科大夫分别进行评分，再得平均，如两人相差>5分则进行讨论再评。

1.5.4疗效判定标准基本痊愈：CSS评分减少90%；显著有效：CSS评分减少45%～89%；有效：CSS评分减少18%～45%；无效:CSS评分减少<18%；恶化：CSS评分增加18%。

1.6统计学方法应用SPSS19.0统计软件，计量资料比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。

2　结　果

2.1两个组别的洼田饮水试验疗效比较治疗15 d后，两个组别的洼田饮水均有不同程度改善，与对照组比较，实验组的有效和总有效例数较多(P=0.031)，无效例数较少(P=0.014)；治疗30 d后，与对照组比较，实验组的总有效例数较多(P=0.021)。见表1。

2.2两个组别治疗前后的CSS评分治疗15 d和30 d后，两个组别的CSS评分明显降低(P<0.05)，与对照组比较，实验组的CSS评分明显降低(P=0.043，P=0.040)。见表2。

表1　两个组别的洼田饮水试验疗效比较〔n=34，n(%)〕

表2　两个组别治疗前后的CSS评分

与治疗前比较：1)P<0.05；与治疗后15 d比较:2)P<0.05

2.3两个组别治疗前后血清生化指标比较治疗30 d后，两个组别的血清生化指标均有不同程度改善，与对照组比较，实验组的TC、TG、LDL、APOAI、GLU和UA明显增高，HDL显著降低(均P<0.05)。见表3。

2.4两个组别的疗效比较治疗30 d后，与对照组比较，实验组的显著进步(16 vs 9例)和总有效例数(28 vs 19例)较多(P<0.05)，无效例数较少(5 vs 14例)(P<0.05)。

表3　两个组别治疗前后血清生化指标比较±s,n=34)

与对照组比较：1)P<0.05

3　讨　论

急性脑梗死后受损的脑神经能否得到及时和充足氧供是决定患者预后的关键因素。高压氧是临床常用于治疗脑梗死的手段，原因在于〔4～7〕：(1)高压氧可通过改善组织缺氧，维持缺血细胞代谢，促进神经细胞对葡萄糖的利用，提供三磷酸腺苷(ATP)，为神经细胞代谢提供蛋白质合成能量；(2)高压氧可降低脑血管通透性，改善缺血再灌注脑组织的微循环状态，促使细胞膜离子泵功能恢复，加快细胞内外离子浓度差，减轻脑水肿；(3)高压氧可保护梗死周围缺血半暗带组织，改善脑梗死的预后；(4)增加血液中的氧含量，促使神经元功能恢复。本课题结果显示，经过高压氧的治疗，临床试验的脑梗死患者的洼田饮水试验疗效、治疗前后的CSS评分和总疗效具有不同程度的提高。

针对脑梗死所致的真性球麻痹，患者存在明显的吞咽功能障碍，进行较早期的康复训练在改善吞咽功能具有明显的临床意义〔8～12〕：(1)针对不同程度吞咽障碍的患者给予不同的康复训练，如对于重度患者，除了进食训练，再给予舌肌、软腭与喉肌训练，舌肌的阻力训练，可增加舌根后部运动，喉肌训练促进喉的运动，通过吞咽动作和发声，延长食管上括约肌开放的时间，训练食道上括约肌，屏气过程使杓状软骨向前倾斜，用手推其喉部促进吞咽同时还有助于缓解颈部肌肉过度紧张。根本目的在于通过康复训练的刺激咽部，刺激软腭或咽后壁，强化咽下相关的肌群等活动，反复进行舌运动、咀嚼运动和面部按摩，改善患者的口、面、舌与下颌的运动功能，鼓励患者自己进食，减少吞咽食物的压力，改善吞咽后食物残留和误吸，使患者获得更多的感觉刺激，解除或改善吞咽功能障碍。(2)康复训练在脑梗死发病后重新塑造中枢神经系统在结构上或功能，促使末端突触再生，增加脑缺血突触前轴突末梢的线粒体数量，挖掘损伤修复潜力，克服残疾障碍，最大限度地恢复运动与吞咽功能。(3)康复训练可促进血管再通，缩小了脑部梗死容积，抑制持续缺氧造成的病情进展。(4)脑梗死所致的真性球麻痹伴随着生化指标异常，提示生化指标异常可能是脑梗死及脑梗死相关的后遗症的基础性病因，给予康复训练可显著改善生化异常的状况，将蓄积于末梢组织的游离胆固醇、血液循环的脂蛋白及大分子结合物运送至各组织细胞，促进组织细胞对胆固醇的清除，进而限制真性球麻痹的恶化。

综上所述，脑梗死后给予康复训练联合高压氧治疗对改善真性球麻痹患者的吞咽功能缺损，减轻残疾程度和提高生活质量具有非常重要的临床意义。

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〔2015-12-11修回〕

(编辑袁左鸣)

齐齐哈尔市科技局资助项目(No.SFGG-201403)

张伟(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要从事脑血管病的康复治疗研究。

R473

A

1005-9202(2016)16-3948-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.035