宪法平等下的农村医改展望

贺亚宜

(北京大学 法学院，北京　100871)



宪法平等下的农村医改展望

贺亚宜

(北京大学 法学院，北京100871)

农村医疗保障制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，对保障农村居民基本健康权利、推动农村经济发展、维护社会稳定等具有积极作用。为改进农村医疗保障制度，从理论上对宪法平等原则的内涵及农村医保的改革方向加以明晰，同时总结我国农村医疗卫生事业取得的成就，分析农村医保体系的问题。建议农村医改应坚持“相同情况相同对待、不同情况差别对待”的原则，构建一套符合宪法平等要求的农村医疗保障系统。

宪法平等；农村医保；医疗保障；合作医疗

长期以来，农村公共卫生和基本医疗服务体系发展严重滞后，广大农民因病致贫、因病返贫现象较为突出，这已成为困扰我国的一大难题。尽管新型农村合作医疗(简称“新农合”)实施已10年有余，农村医疗资源短缺问题依然严重。随着农村老龄化的加速，农村医疗资源供需矛盾将愈发尖锐。作为解决“三农”问题的基础和重要组成部分，大力发展和健全我国农村医疗保障制度，已然成为一项关乎国计民生的紧迫任务。如何改革农村卫生医疗服务体系、保护农村居民平等的基本健康权和医疗保障权利，是我国亟需解决的重大问题，也是中国真正走向大国所必须解决的问题之一。

一、理论前提：医疗保障中的平等权

普通百姓和众多国家公务人员，甚至法律从业者对平等权的理解尚停留在“法律地位平等”这一层面，对医疗保障(简称“医保”)中的平等权也缺乏必要认知。这种情况已经与中国当前的国际地位和现实条件严重相悖，而且事实上阻碍了我国农村医保制度的健全乃至整个农村地区的发展。鉴于此，有必要从宪法高度厘清平等权的内涵，并细化医保平等与否的判断标准，以纠正目前在农村医保中存在的诸多不合理之处。

(一)平等的内涵界定

平等是近现代民主政治的核心内容之一，其内涵极为丰富。学理上根据不同标准可对平等做出不同分类*其中较有代表性的如机会平等和结果平等、形式平等和实质平等。机会平等(equal opportunity)指为实现目标所获得的平等机会，它最终取决于什么是可以合法考虑的因素。结果平等(equal result)指所有人最终获得的标的必须相同而不问是否为其所应得。形式平等是指宪法对各个人所保障的、各自在其人格的形成和实现过程中机会的平等。实质平等指为了纠正由于形式的平等而招致事实上的不平等，依据各个人的不同属性采取不同的方式，进行实质意义的保障。参见文献[1]第47页、文献[2]第502页。，实践中平等在不同时空的实现程度亦有差异。但民主政治发展到今天，一个基本共识是：平等应包括程序性平等和实体性平等[2]504。程序性平等(proceduralequality)又称适用平等，指法律在程序上得到平等适用，违反了程序性平等则构成“适用歧视”。实体性平等(substantiveequality)指法律内容上的平等，它包括两个层次：(1)表面平等，即法律在文字形式上的平等。它立基于所有人在人格和地位上一律平等这一理念，强调法律对所有人给予相同保护，违反了表面平等则构成“明显歧视”。(2)效果平等，即法律或措施在运行中实现平等效果。它立基于个体间存在差异这一事实，强调差别的合理性。如果某项法律内容或措施必然导致不合理的差别，即便在文字和形式上平等，这样的法律或措施也视为违反效果平等并构成“隐含歧视”[2]503-506。

我国现行宪法第33条第2款以 “中华人民共和国公民在法律面前一律平等”这一标志性表述确立了平等原则。此外，第33条第3款、第5条第4款、第4条第1款、第48条第1、2款、第34条和第36条第2款，分别从一般到具体对平等做了系统规范，该系统规范包含程序性平等和实体性平等两个层次。

(二)平等与否的衡量指标

需要澄清的是，平等并非一项独立的实体权利，而是实体权利的保障形式之一。如上文所示，宪法上的平等保护无疑既包括程序性平等保护，更包括实体性平等保护。由于实体性平等必然要求坚持“相同的情况相同对待，不同的情况不同对待”，平等与否很大程度上便取决于差别待遇的合理性*平等权被称为一种“人际权利”(interpersonal right)，因为它取决于和他人境况的比较。参见文献[2]第501页。。差别待遇合理性的具体考量指标主要有：(1)是否必要。对公民进行一定的差别对待，应当坚持能不差别就不差别，除非这个差别为必须。(2)主体是否合理。受差别待遇的主体在数量上应属于少数、在生理上存在先天差异且在经济上处于弱势地位。(3)内容是否合理。差别待遇主要从特别的权利保护(或者义务的免除)和特别的权利限制(或义务的加重)两个方面着手。(4)比例是否合理。即使需要差别对待，也必须符合比例原则，不能差别过大，以达到一般居民生活的必要限度为准，否则构成“反向歧视”。(5)决定主体和决定程序是否合理。一般而言，只有立法主体通过立法程序才能决定差别对待的相关事宜。如需执法机关就具体事项做出规定，此执法机关亦须具备较高级别、遵循严格程序并接受司法审查[3]。

(三)平等对农村医保的要求

我国宪法第45条规定了公民的健康权和医疗保障权，二者的实现皆有赖于完善的医疗服务体系。医疗服务体系可分为覆盖全民的基本医疗保障(简称“基本医保”)和满足部分人群高端医疗卫生需求的非基本医疗服务。政府有义务健全基本医疗保障。作为基本医保的重要组成部分，农村基本医保的建立与完善是政府的基本义务，且必须在宪法平等原则的框架内进行。平等原则要求政府在构建农村基本医保时必须坚持：(1)相同情况相同对待，打破城乡二元式基本医保制度，建立起不区分地区、不区分户籍、不区分就业身份、就业岗位和就业单位的、全国范围内人人平等享有的基本医保。(2)不同情况不同对待，充分考虑城乡经济社会发展等方面的差距，并衡量各地区农村在基础设施、收入情况和缴费能力等各方面的实际差距，在缴费标准、补偿方式和报销水平等环节，加大政府对落后地区的医疗卫生投入，适当减轻农村居民，尤其是落后地区农村居民在医疗保障方面的义务，以实现医保方面的实体性平等。

二、现状检视：我国农村医疗保障的成就与问题

(一)我国农村医保的成就

当前，一个以法律政策为保障，以“新农合”为基础，以医疗救助制度为辅助的农村基本医疗保障体系逐渐建立起来，并取得阶段性成果。

首先，农村基本医保的覆盖面和公平性稳步提升。据卫生部的最新数据显示，2003年我国农村地区未参加任何医疗保险的人数高达79.0%，参加合作医疗的仅占农村人口的9.5%，但是自2003年“新农合”实施以来，其覆盖的参保主体是具有农业户籍的居民，农村参加社会医疗保险的比例逐年增长，到2015年末，“新农合”参保率达到95%以上，2016年农民个人缴费标准在2015年的基础上提高30元，全国平均达到150元左右。与此同时，各级财政对“新农合”的人均补助标准也逐年提高。2016年各级财政对新农合的人均补助标准在2015年的基础上提高40元，达到420元，其中中央财政对新增40元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助，提升了农村基本医保的公平性*引自http://www.drugnet.com.cn/PolicyRegular/AynamicWorkDetails/28967《国家卫生计生委、财政部部署2016年新农合工作》。。

其次，农村地区卫生服务水平和农村居民的健康水平方面得到较大提升。经过2007年改革后，“新农合”成为中国卫生工作的一大亮点，在农村发挥积极作用。正如表1的数据显示，在衡量健康水平的几大重要指标中，“新农合”开展10年以来，农村地区的新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率均有明显下降。

表1 农村地区特定人群的死亡率　%

数据来源：《2013年中国卫生统计年鉴》

(二)我国农村医保的问题及主要原因

自2003年以来，“新农合”便一直存在重大理论分歧，这在一定程度上影响了整个农村医保的可持续发展。

首先，农村居民享受的基本医保水平远低于城市居民，政府在制定基本医保制度时没有相同情况相同对待，违反了表面平等，对农村居民的健康权和医疗保障权构成“明显歧视”。这种明显歧视主要表现在：(1)立法方面。从2003年试点至今，只有2010年出台的《社会保险法》以“由国务院规定”的方式对新农合提供法律支撑，而国务院的相关规定至今未出台。缺乏同等的立法保障，新农合的权威性、严肃性远不及城职保和城居保*除了7部地方立法外(2部地方性法规、4部地方政府规章、1部单行条例)，最为直接系统的行政法规是2003年卫生部等三部门颁布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。。(2)医疗服务质量方面。如表2所示，2012年我国农村地区的人均卫生费用(1 055.9元)不仅大大低于全国的平均水平(2 056.6元)，和城市(2 969.0元)的差距更高达近3倍之多。这种不合理差异不仅发生在城市与农村之间，也存在于不同地区的农村之间。如2012年西藏、海南和贵州每千人卫生员人数分别为4.01、0.73、1.23人，差距较为明显。城市与农村类似的差距在每千人卫生员人数这一指标上也有所体现(见表2)。(3)补偿水平方面。目前，新农合“保大病与住院、忽视小病与门诊”的补偿范围远低于城职保和城居保，导致农村居民从基本医保中享受的补偿水平也低于城市居民。数据显示，新农合“大病统筹”风险补偿制度使农村居民在更大程度上被排除在部分服务之外，农村居民实际享受的补偿水平不足城职保的1/10[4]。

表2　2012年城市和农村相关卫生指标对比

数据来源：《2013年中国卫生统计年鉴》《2013年中国农村统计年鉴》。

其次，新农合在全国农村采用相同的筹资和补偿标准，忽视不同地区农村之间的差异，应给予却没有给予合理的差别对待，违反了效果平等，构成“隐含歧视”。这种歧视主要表现在：(1)缴费水平方面。由于不同地区的农村居民在收入水平上存在差异，如表3所示，上海的农村居民人均年收入是17 803.7元，几乎是全国平均水平的2倍，而湖南、海南、贵州、西藏等地的人均收入都低于全国平均水平，但新农合规定了统一的缴费义务，其结果必然是各地区农村医保的效果不平等。(2)参保义务方面。农村义务教育阶段的学生因无收入来源，老年人则因健康较差、收入有限而处于弱势地位，但是新农合一律采取自愿参保原则，要求农村内部所有自愿参保的居民履行同等缴费义务，这样的制度安排没有充分考虑不同人群的差别，应该减免儿童和老人等弱势群体的缴费义务却没有减免，造成农村内部不同人群医保的效果不平等。(3)政府义务方面。国家本应运用“有形之手”，加大对落后的农村地区更大的投入，以确保社会福利的公平性，但是我国的新农合在相当长时间内不但不给落后地区更大的医疗投入，反而常常对发展进度不同的地区采取“一刀切”的投入方式，而且还给予相对发达的城市地区更多的投入，从而加剧了农村医保的不平等。

三、路径探究：农村医改的展望

虽然新农合实施以来我国农村的卫生服务明显提高，但是必须注意到，农村医疗保障制度仍然不够完善。针对我国农村医疗保障中存在的平等不足这一问题，本文在坚持“相同情况相同对待、不同情况不同对待”原则的基础上，提出以下具体建议。

表3　2012年农村的部分指标

数据来源：《2013年中国卫生统计年鉴》《2013年中国农村统计年鉴》。

(一)调整制度目标

完善的制度安排和合理的目标设计是确保农村医保平等的关键。打破基本医疗保险多元并行格局、实现基本医保均等化是中国社会发展的必然趋势，也是宪法平等的内在要求。作为一种普惠型的社会保障，新农合应该把更多的农民纳入到保障范围之内，将制度目标调整为解决大多数群体的基本医疗需求。事实上，对农民健康威胁更大的也恰恰是常见病和多发病。因而，新农合当前保大病而忽视小病和门诊的做法，既有悖于理论，又与实际需求不符。正如卫生部2013年的统计数据显示，农村居民医疗消费支出占消费性支出的比重持续上升(2000年为5.2%，2011年为8.4%，2012年为8.7%)，新农合并没有从根本上改善农民的医疗保障现状和健康状况。同时，废止新农合自愿参合原则和“倒筹资”模式*当前新农合基金的筹资渠道是“中央财政+地方财政+农民”，主要的筹资模式是“倒筹资模式”，即：农民先向基层政府缴纳参合费，其次是县级、市级、省级财政按照参合人数依次配套，最后凭借农民和地方财政的资金全额到位申领中央财政同比例的补助资金。也就是说，要获得中央财政的资助必须以其余两个出资主体责任到位为条件，这造成了农民、地方财政、中央财政三方利益主体在政府为主导的新农合筹资中存在利益最大化的博弈困境。这种自下而上的筹资顺序引发地方政府弄虚作假，即为了得到中央的补助资金，基层试点地区出现大量套资行为。，改用强制参保原则，明确政府的投入义务，确保基金的资金来源，扩大补偿范围、提高补偿水平，从而使农民从新农合中得到真正的实惠。

(二)推动立法平等

出台统一的《医疗社会保险法》，为农村医改提供坚强的法律后盾。为了确保农村居民在医保方面的平等权，必须改变当前新农合不平等的法律待遇，使农村基本医保受到和城市基本医保平等的规范和法律保护。具体而言：首先，在宪法平等和上文制度目标的指导下，评估现有地方性医疗保险正常的政策法规，推动全国统一的医疗保险法规的制定。其次，应区分基本保障和商业保障，“让政府的归政府，让市场的归市场”。基本医疗保险应坚持“基本公平”原则，法律应规定政府各方面的义务，同时明确所有居民只因其公民身份而享受平等的基本医疗服务，其平等的医保权不受其户籍或职业等不相关因素的影响。商业医疗保险应根据具体情况设定不同的审查标准：为高端、特殊的医疗需求而提供的商业保险，法律应尊重其市场规律和商业保险机构的自主经营权，政府义务主要是维护市场秩序；至于由政府作为主体购买的商业医疗保险，虽然它由商业医疗保险机构提供，但由政府购买，本质上依然属于基本医疗保险的一部分，所以政府在购买时亦须贯彻宪法平等原则*一般是经济发展较好的城市为提高基本医保补偿水平，政府拿出基本医保基金的小部分向商业医疗机构购买的商业保险。这种保险往往是在基本医疗保险报销之后，再次报销补偿。。

(三)建立多层次的农村医保

一方面，普惠性和公平性是基本医保的性质，政府应该基于公民身份提供均等化的基本医保，这要求在未来实现城乡基本医保的一体化。另一方面，我国城市和农村、农村与农村发展存在较大差异，政府应该针对不同情况给予合理的差别待遇。这必然要求改变当前新农合诸多“一刀切”的做法，通过加大政府投入，引入多种医疗保险方式，建立全覆盖、保基本、多层次的农村医疗保障体系。多层次的农村医保包括基本医疗保险(即新农合)、商业医疗保险和医疗救助。其中，基本医疗保险应该覆盖所有收入正常的农村居民；商业医疗保险则是有较高收入的农村居民根据自己的意愿从商业医疗机构购买的保险；医疗救助是政府为低收入和贫困人群提供的社会救济。按照严重程度和常见度，疾病可划分为小病和大病，大病又应区分常见病和非常见病。对小病，基本医保应该实行全额补偿；对大病中的常见病也应该得到一定比例的补偿；而大病中的非常见病，政府可以通过鼓励农村居民参加商业医疗保险来分担风险。

(四)对不同人群给予合理的差别待遇

随着工业化、城镇化的快速发展，我国农村劳壮力进城务工人数呈上升趋势，农村常住人口大量减少。据国家统计局数据显示，2015年，全国农民工总量27 747万人，比上年增长1.3%。其中外出农民工16 884万人，增长0.4%*参见《中国青年报》，2016年4月26日第7版。。换言之，外出农民工占农业人口的近26%。为充分提高农村医疗资源的利用率，应该根据农村实际居住人口而非户籍人口的医疗需求配置相应的医疗资源，并在此基础上根据不同人群的实际状况设定差异合理的参保义务。

1.农业人口中的劳壮力

(1)外出农民工。当前城职保已经明确规定用人单位必须为职工购买基本医疗保险，而且规定农民工可以在城职保和新农合之间择其一参保。未来新农合改革应该直接规定凡是离开户籍地进城务工的农业人口只能参加城职保，不再参加新农合。这样不仅有助于保障进城务工农民的基本医保权，杜绝重复参保行为，还避免城市和农村资源的双重浪费，更能为未来统筹城乡医保奠定基础。

(2)“留守”劳壮力。长期以来，由于人为的不合理制度因素导致城市和农村地区发展极不平衡，常住农村的居民的人均收入水平低于全国平均水平，甚至比全国农村居民的还要低。留守劳壮力的参保缴费义务不应以全国平均收入水平为准，而应以其实际收入为准，方才合乎平等。比如，2015年按常住地分全年城镇居民人均可支配收入31 195元，比上年增长8.2%，扣除价格因素，实际增长6.6%；城镇居民人均可支配收入中位数为29 129元，增长9.4%。农村居民人均可支配收入11 422元，比上年增长8.9%，扣除价格因素，实际增长7.5%；农村居民人均可支配收入中位数为10 291元，增长8.4%。全年农村居民人均纯收入为10 772元。城镇居民人均消费支出21 392元，增长7.1%，扣除价格因素，实际增长5.5%；农村居民人均消费支出9 223元，增长10.0%，扣除价格因素，实际增长8.6%。换言之，城市居民用人均可支配收入减去人均消费支出所得的可支配盈余收入是农村居民的近5倍*参见国家统计局：《2015年国民经济和社会发展统计公报》。。在不考虑其他因素的前提下，留守农村的劳壮力所缴参保费用应该是城市的1/5，政府对农村地区的投入至少应该5倍于城市，农村居民享受的基本医保才有可能和城市的平等。

2.常住农村的弱势群体

(1)接受义务教育的学生。接受义务教育的前提是拥有健康和医疗保障，因而国家为义务教育阶段的学生提供免费的基本医疗保障是义务教育的题中应有之义，这种医保可以称之为“义务教育医疗保险”。该群体享受特殊待遇有其合理性：第一，在农村接受义务教育的学生人数不多，2014年全国义务教育阶段在校生中农村留守儿童共2 075.42 万人，在全国大陆人口中占1.52%*参见《2015年国民经济和社会发展统计公报》《中国实施千年发展目标报告2000—2015》。。第二，义务教育阶段的学生身心发育不完全，也没有经济来源，处于弱势地位，但又需要医疗保障。第三，对该群体设定的特殊待遇为免除其参保缴费义务，该内容并非不合理。第四，具有可行性。该群体数量少，国家负担其基本医保不会造成过大财政负担。鉴于“义务教育医疗保险”这一特性，这部分费用可以直接从义务教育经费中拨出。目前，由政府或者学校为主体为所有义务教育阶段的学生直接从商业医疗机构购买医疗保险的做法，已经在广东部分地区试点6年，并取得良好效果[5]。

(2)老年人。目前，农村人口老龄化问题比城市严重，农村卫生设施相对落后、农村空心化、农村基本养老保险落后等问题使农村老年人的基本医疗需求大于城市老年人*根据中央农村工作办公室2013年调查，农村在老年人口总数、老龄化水平和老年抚养比等3个重要指标上都明显高于城市。。城市针对老年人基本医保制定了优惠政策，但新农合并没有专门针对老年人的特殊基本医保待遇，因此为常住农村的老年人提供与城市老年人平等的基本医疗保障是一项迫切任务。与义务教育阶段的学生的情况类似，农村老年人在数量上、处境上都属于弱势群体，应该得到合理的差别待遇*2012年农村的老年人(国际上指65岁及以上的人口)仅占总人口的7.97%。参见《2013年中国农村统计年鉴》。。

[1]周伟.宪法基本权利：原理规范应用[M].北京：法律出版社，2006.

[2]张千帆.宪法学导论：原理与应用[M].北京：法律出版社，2014.

[3]杜敏.合理差别基础上的立法平等完善[J].中共中央党校学报，2009(3)：58-60.

[4]张研,张耀光,张亮.三大基本医疗保障制度保障能力差异分析[J].中国卫生经济,2013(2):60-63.

[5]陈新中,王秀英.学生少儿医疗保险的政策研究[J].中国卫生经济，2008(6):88-92.

(责任编辑张佑法)

ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality

HEYa-yi

(LawSchool,PekingUniversity,Beijing100871,China)

AsanindispensablepartofthehealthcaresystemofChina,ruralhealthcaresystemplaysapromotingroleintheprotectionoftheourfundamentalhealthrightandtheeconomicdevelopmentandsocialstabilityoftheruralareaaswell.Basedontheprofoundcontentoftheprincipleofequalityfromtheconstitution,wehaveabetterknowledgeonthedirectionofthefuturereformofthecurrentruralhealthcaresystem.Afterasufficientanalysisontheachievementsaswellasthedefectsofthecurrentruralhealthcaresystem,wesuggeststhatthegovernmentshouldinsistontheprincipleofsamemeasurementforthesamesituationwhilemakingproperdiscriminationifnecessary,soastobuildaruralhealthcaresystemsatisfyingconstitutionalrequirementsofequality.

constitutionalequality;ruralhealthcare;medicalsecurity;cooperativemedicalcare

2015-10-25

贺亚宜(1987—)，女，湖南人，博士研究生，研究方向：宪法与行政法。

format：HEYa-yi.ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality[J].JournalofChongqingUniversityofTechnology(SocialScience)，2016(9):113-118.

10.3969/j.issn.1674-8425(s).2016.09.018

D922.294；R197.1

A

1674-8425(2016)09-0113-06

引用格式：贺亚宜.宪法平等下的农村医改展望[J].重庆理工大学学报(社会科学)，2016(9):113-118.