刍议计算机病案质量监控系统的建设与作用

常玮

摘 要 本文首先分析了当前计算机病案质量存在的问题：滥用复制粘贴，记录出现大量误差；记录简便带了记录雷同；打印不及时，缺少签名，然后分析了建立电子病案质量监控系统途径，最后分析了计算机质量监控系统的作用：资料完整，不可随意更改；计算机质控系统对缺陷病案进行科学统计；衡量医生医疗水平，反应医院医疗质量。

【关键词】计算机 病案质量 系统

计算机对于病案管理的应用，目前主要体现在电子档案管理方面。如何对激素三级病案进行质量的提升，提高病案管理的水平，是当前计算机病案质量监控系统建设的重中之重。它是医院持续不断关注质量的结果， 是医院信息化建设同步推进的结果， 也是不断学习和引进国外先进管理经验的结果， 更是医院为适应日益激烈的市场竞争探索出路的必然。

1 当前计算机病案质量存在的问题

电子档案输入快捷、格式规范并且效率较高，但是在实际的应用之中有一定问题尚未解决。

1.1 滥用复制粘贴，记录出现大量误差

电子病案为了能够实现高效率，所以运用了复制粘贴的功能，但是复制粘贴功能是一把“双刃剑”一方面提升了速度，另一方面，却使得病案容易出现大量的差错。在实际的运用之中，医生往往复制粘贴后，不进行细致的修改，从而使得病案出现不必要的错误，导致了医疗上的差错。

1.2 记录简便带了记录雷同

电子病案自身便有着规范化的特点，但是规范化容易减轻病案的特点，使得相似疾病病历雷同程度提升，缺乏了病案的特异性，缺乏了相应的科研价值。

1.3 打印不及时，缺少签名

电子病案储存于计算机系统之中，临床科室可能打印不及时，传统上而言，临川科室往往在病人出院的时候将病案进行集体的打印以及手工签名，此种行为容易使得住院期间出现的医患纠纷，出现权责不清的情况。

2 建立电子病案质量监控系统途径

基于以上关于电子病案质量问题的论述，电子病案系统存在的诸多问题，使得迫切需要建立网络化、全程电子病历质控的体系。基于病案质量监控系统的建设而言，其中主要需要经历三个过程，逐步建立起来与医院资深情况相适应的电子病案质量控制系统。

2.1 病案基础质量监控

病案基础质量监控是保证病案质量的基础和根本。建立电子病案书写规范及相关标准， 是病案质量管理的基本要求， 便于指导临床医师规范化书写病历， 使医师书写病历时有章可循、有据可依。规范突出了电子病历书写特点， 明确了各种病程记录书写权限、时限、格式和内容要求。规范不仅阐释了电子病历的应用方法及管理规定， 而且规范了评审标准， 可操作性强， 对病历书写、评审和培训等工作提供了依据。

2.2 开展病案的培训与探讨

有计划开展分层次、全方面医师培训科学、合理、有效的培训是提高病历质量的重要举措。我院根据各级医师临床工作需要， 组织针对性的培训。组织新员工、进修医师和研究生病历书写基础知识和电子病案应用培训。组织住院医师病历书写要点培训。组织科室质控医师病案质控管理培训。组织全体医师医疗纠纷防范培训。采取多种形式教学方式和效果评价。通过分层次、全方面和多角度培训， 提高全体医师对病历重视程度， 规范病历书写。

3 计算机质量监控系统的作用

3.1 资料完整，不可随意更改

当前，医疗事故责任举证的新方法的实施，使得病人在住院期间，有权按照自己的意志对病案进行打印与复印，在出现医患纠纷的时候，有权进行相应的举证。这样的情况，使得医生并没有进行修改病案的权利。

3.2 计算机质控系统对缺陷病案进行科学统计

计算机质量控制系统针对性地对缺陷的病案进行县鬼门关的统计分析，使得具有着数据基础进行病案书写的培训。将相应的数据进行典型化的分析与整合，使得医生能够进行书写的基本功与理论知识的充分查漏补缺。

3.3 衡量医生醫疗水平，反应医院医疗质量

计算机病案质量监控系统能够有效的提升医疗水平。及时反应病案管理的信息，规范化书写，大大提升了医院医疗的质量。使得医疗质量与医疗水平可视化以及有着一个客观化的评价因素。

4 结语

采用计算机质量监控系统进行病案质量的监控之后，首先最重要的一点便是使得病案质量有了很大提升。随着信息化的程度不断提升，网上的电子病历与计算机质量监控系统相接轨，计算机病案质控在医院信息化管理、医疗质量提升之中起到了很大推动作用。

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作者单位

河南省南阳市医专第一附属医院病案室 河南省南阳市 473058