显微镜下精索静脉结扎术对青年原发性精索静脉曲张患者的安全性评价

翁　迈,刘建春,靳继韬,于　华,凡　航,刘马豆，周　晶



显微镜下精索静脉结扎术对青年原发性精索静脉曲张患者的安全性评价

翁迈1,刘建春1,靳继韬1,于华1,凡航1,刘马豆1，周晶2

目的探讨显微镜下精索静脉结扎术对青年原发性精索静脉曲张患者的安全性。方法80例在我院确诊为原发性精索静脉曲张患者，随机分为观察组和对照组各40例，观察组接受显微镜下精索静脉结扎术，对照组接受经后腹膜精索静脉结扎术，比较两组的手术情况、精子质量、并发症情况及复发情况。结果观察组和对照组相比，术后卧床时间[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d]，差异有统计学意义(P<0.05)、住院总时间[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d]明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，NRS疼痛评分[(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)]明显下降(P<0.05)；术后3个月，观察组与对照组相比，精子密度[(68.25±7.72)×106/mlvs(54.36±5.45)×106/ml，P<0.05]、精子活动力a级[(25.36±3.12)%vs(20.12±2.25)%]，均明显升高(P<0.05)；观察组术后静脉曲张复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论显微镜下精索静脉结扎术有助于减小手术创伤，促进术后恢复，提高精子质量，预防远期复发。

原发性精索静脉曲张；精索静脉结扎术；显微镜；精子质量

原发性精索静脉曲张是泌尿外科的常见疾病，是造成男性不育的常见原因之一，占15%～20%[1，2]。主要表现为睾丸坠胀感、隐痛，久站、步行后上述症状可加重，平躺后可缓解或消失。手术是临床上治疗精索静脉曲张的主要手段，通过结扎精索静脉来改善睾丸局部血液瘀滞的情况。传统的开放手术创伤较大并且会遗留部分较小的血管分支，影响术后睾丸的生精功能、增加静脉曲张复发的风险[3]。显微镜下精索静脉结扎术是近年来发展起来的微创手术方式。本研究选择2012-06至2014-12在我院确诊为原发性精索静脉曲张患者80例，采取随机对照研究的方法，探讨显微镜下精索静脉结扎术治疗青年原发性精索静脉曲张的效果。

1　对象与方法

1.1对象80例随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组进行显微镜下精索静脉结扎术，年龄18～34岁，平均(25.24±2.12)岁；左侧精索静脉曲张26例，右侧精索静脉曲张14例；曲张分度：曲张Ⅰ度16例，Ⅱ度22例，Ⅲ度2例。对照组进行经后腹膜精索静脉结扎术，年龄18～34岁，平均(25.31±2.22)岁；左侧精索静脉曲张25例，右侧精索静脉曲张15例；曲张分度：曲张Ⅰ度15例，Ⅱ度22例，Ⅲ度3例。两组患者手术适应证相同，年龄、精索静脉曲张位置、曲张分度、精液质量、精子运动能力等具有可比性(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄18～34岁；(2)经彩色多普勒超声与体格检查诊断为精索静脉曲张；(3)符合精索静脉结扎术手术指征；(4)报请医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝肾功能不全者；(2)其他原因所致的精子功能下降者。

1.3手术方法观察组：术前1 d，在阴囊皮肤给予0.5 ml亚甲蓝皮下注射，手术前进行硬膜外麻醉，而后在腹股沟内环口下方、垂直于精索走行方向做1个2 cm的横行切口，拉出精索后逐层切开，对提睾肌表面曲张的静脉进行结扎，而后切开提睾肌并显露输精管，给予保护后在显微镜下分离静脉并结扎，妥善保留动脉和淋巴管。对照组进行常规经后腹膜精索静脉结扎术，作1个长3～4 cm切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜等，游离腹膜，高位结扎精索静脉，注意避免结扎淋巴管。

1.4观察指标

1.4.1手术情况观察两组手术时间、术后卧床时间及住院总时间，同时在术后当天采用NRS评分评估患者的切口疼痛程度。

1.4.2精子质量手术前和手术后3个月时，对两组精子质量进行评估。方法如下：停止性生活3～7 d后，采用自慰法收集精液，采用彩色精子质量检测仪测定精子质量，包括精液质量与精子运动能力。参照世界卫生组织《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》[4]评估。

1.4.3并发症观察两组阴囊水肿、附睾炎、睾丸鞘膜积液及静脉曲张复发情况。

2　结　　果

2.1手术情况观察组术后卧床时间、住院总时间、NRS疼痛评分明显低于对照组，手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　两组精索静脉曲张患者手术情况比较　±s；n=40)

2.2精液质量手术前，两组精子密度、精子活动力a级、前向精子活动率比较，差异无统计学意义；手术后3个月，两组精液质量均明显提高，观察组精子密度、精子活动力a级、前向精子活动率均明显高于对照组(P<0.05，表2)。

表2　两组精索静脉曲张患者手术前后精液质量比较　±s；n=40)

注：与手术前比较，①P<0.05；与对照组手术后比较，②P<0.05

2.3精子运动能力手术前，两组患者精子快速向前运动、直线运动、曲线运动等比较，差异无统计学意义；手术后3个月，两组精子运动能力均明显改善，观察组精子快速向前运动、直线运动、曲线运动均明显高于对照组(P<0.05，表3)。

表3　两组精索静脉曲张患者手术前后精子运动能力比较　(n=40；±s)

注：与手术前比较，①P<0.05；与对照组手术后比较，②P<0.05

2.4并发症两组术后阴囊水肿、附睾炎、睾丸鞘膜积液比较无统计学差异；观察组术后静脉曲张复发率明显低于对照组(P<0.05，表4)。

表4　两组精索静脉曲张患者手术并发症比较　(n；%)

3　讨　　论

3.1术后恢复时间短近年来，陆续有学者开始将显微镜下精索静脉结扎术应用于精索静脉曲张的治疗，显微镜手术的相关设备也不断完善[5]。本研究中，尽管显微镜下静脉精索结扎术手术时间较长，但手术疼痛程度、术后卧床时间、住院总时间均明显低于对照组，国内外学者也有类似的研究报道[6，7]，提示显微镜下精索静脉结扎术有助于缓解手术疼痛程度，减少创伤，促进患者康复。

3.2术后精子质量高精索静脉结扎的目的在于改善局部静脉血流瘀滞的情况，使局部的血流恢复正常，进而恢复睾丸的生精功能[8]。术后精子质量的好坏是评价精索静脉结扎术是否成功的标准。本研究中，术后3个月时，观察组精液质量、精子运动能力均明显优于对照组。笔者分析认为，通过显微镜放大效应可以更清晰地辨认曲张精索内外静脉与其侧支、提睾肌静脉、睾丸动脉、输精管、淋巴管等结构，能够准确切断需要结扎的静脉，对局部生精小管等解剖结构的损伤较小，术后睾丸的生精功能更强[9]。另外，微创手术方式对曲张静脉细小分支的结扎，以及对血流瘀滞的改善更为彻底，睾丸局部环境恢复更为理想[10]，为睾丸的生精过程创造了更优越的局部环境。

3.3术后并发症少手术结扎精索静脉是临床上主要的治疗方式，通过结扎精索静脉来阻断静脉返流的途径，进而减轻和改善睾丸局部血液瘀滞的情况，恢复睾丸的功能、提高精子的质量。传统的手术方式是经后腹膜结扎及经腹股沟管结扎等开放手术方式，对手术条件和设备的要求相对较低，适宜于基层医院开展。但是，由于该手术方式对局部组织的创伤相对较大，容易影响睾丸功能和术后精子质量。此外，开放手术的视野相对较差，难以精确辨认局部细小的解剖结构，进而造成术中遗漏曲张精索静脉的分支并导致术后复发。

显微镜下精索静脉结扎术是近年来发展起来的微创手术方式，在显微镜下进行手术操作，能够准确辨认精索淋巴管，避免术中淋巴管受到损伤，进而减少术后因精索淋巴回流不畅所致阴囊肿胀及睾丸鞘膜积液的发生率；另一方面，在显微镜下进行观察，能够清晰辨认曲张的精索静脉及其侧支、曲张的提睾肌静脉、睾丸动脉，保证术中进行结扎和切断的操作时不会遗漏细小分支，进而减少精索静脉曲张的术后复发率。有研究表明，精索静脉结扎术中，若造成淋巴管损伤可能会引起睾丸肿大、降低睾丸内分泌功能、增加术后阴囊肿胀、睾丸鞘膜积液发生率，且漏扎精索内静脉及期分支是造成术后复发的主要原因[11]。显微镜下可准确辩认精索淋巴管，保障精索淋巴回流畅通。这也许就是观察组术后阴囊水肿、附睾炎、睾丸鞘膜积液、发生率较低、且术后无静脉曲张复发的原因。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术有助于减小手术创伤，促进术后恢复，提高精子质量，预防远期复发。本研究的局限性在于样本数量较少，且缺乏长期随访，有待于今后扩大样本展开下一步研究。

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[5]刘骋，程冬，张贤生，等. 显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张的对比研究[J]. 中国男科学杂志，2011，25(10)：55-57.

[6]马秀丽，余洪亮，张书红，等.显微镜下小切口精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果观察[J].中国生育健康杂志，2014,25(4):316-318.

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[8]吴科荣，苏新军，王国耀，等. 两种精索静脉结扎术对精液质量影响的研究[J]. 中国中西医结合外科杂志，2014，20(5)：494-496.

[9]Kim K S,Lee C, Song S H,etal. Impact of internal spermatic artery preservation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence and the catch-up growth rate in adolescents[J]. J Pediatr Urol, 2014,10(3):435-440.

[10]曾京华，罗汉宏，刘一梅，等.比较两种手术方式治疗重度精索静脉曲张对患者生精功能的影响[J].中国男科学杂志，2014,28(4):34-38.

[11]Mckinley J C, Robinson C M. Treatment fo displaced intracap-sularhip fractures with total heiparthroplasty: Comparison of primary atthroplasty with early salvage arthroplasty aftre failed intemalfixation[J]. J Bone Joint Surg Am, 2012, 84(11):2010-2015.

(2015-11-24收稿2016-02-19修回)

(责任编辑尤伟杰)

Evaluation of safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele

WENG Mai1, LIU Jianchun1, JING Jitao1, YU Hua1, FAN Hang1, LIU Madou1, and ZHOU Jing2.

1.Department of Urology,Armed Police Corps Beijing Second Hospital,Beijing 100037,China;2.Very Important People’s Health Care Department, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the safety of spermatic vein ligation under microscope for young patients with primary varicocele. Methods80 primary varicocele patients in this hospital from June 2012 to December 2014 were enrolled for study and randomly divided into study group and control group.The study group received spermatic vein ligation under the microscope, the control patients received retroperitoneal spermatic vein ligation surgery. Then surgery condition, sperm quality, complications and recurrence between the two groups were compared. ResultsOperation:in the study group,postoperative bed time was[(1.05±0.45)dvs(5.36±0.72)d，P<0.05], hospitalization time was[(6.12±0.44)dvs(7.92±0.56)d，P<0.05], NRS pain score [(1.03±0.35)vs(2.75±0.48)，P<0.05] were significantly lower than in the control group, operation time was significantly longer than in the control group.Semen quality: 3 months after surgery,in the study group,sperm density and sperm activitywer grade A, forward sperm activity rate was significantly higher than in the control group.Sperm movement ability: 3 months after surgery, in the study group,sperm speeding ahead, straight line movement,and curve movement were significantly higher than in the control group.Recurrence rate:in the study group.varicose vein recurrence rate 0.00% was significantly lower than in the control group 12.50%(P<0.05). ConclusionsSpermatic vein ligation under a microscope helps to reduce surgical trauma, promotes postoperative recovery,improves sperm quality,and prevents long-term relapse.

primary varicocele; spermatic vein ligation; microscope; sperm quality

翁迈，硕士，主治医师。

1.100037，武警北京总队第二医院肾病科；2.100039北京，武警总医院首保临床部

周晶，E-mail:ccc_008@sina.com

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