不同镇痛药物预防患者全麻术后苏醒期躁动和寒颤的临床研究

韩　斌　徐铭军首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京100006

不同镇痛药物预防患者全麻术后苏醒期躁动和寒颤的临床研究

韩斌徐铭军
首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京100006

目的比较不同镇痛药物预防妇科腹腔镜手术全麻苏醒期躁动和寒颤的效果。方法选取2015年12月～2016年3月在北京妇产医院全麻下行择期腹腔镜全子宫切除手术的患者136例，ASAⅠ～Ⅱ级。术前应用随机数字表法，将入选病例随机分为舒芬太尼组（SF组，45例），帕瑞昔布组（P组，46例），曲马多组（T组，45例）。所有患者均采用全凭静脉麻醉，手术结束前10 min，SF组静脉推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P组静脉推注帕瑞昔布40 mg，T组静脉推注曲马多100 mg。记录患者术毕（T1）、拔除气管导管时（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命体征；记录T3、T4、T5视觉模拟评分（VAS）疼痛评分；记录术毕至拔管时间、拔除气管导管后1 h评估苏醒期的镇静评分、寒颤分级和躁动分级；记录患者恶心、呕吐等不良反应情况。结果P组、T组拔管时间与SF组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；P组、T组T1时间点平均动脉压与SF组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；P组、T组T3时间点VAS评分与SF组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；SF组、P组呕吐例数与T组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论帕瑞昔布是预防苏醒期躁动安全有效的药物，对预防寒颤也有一定的作用。

舒芬太尼；帕瑞昔布；曲马多；躁动；寒颤

［Abstract］Objective To compare the effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering of patients after general anesthesia.Methods The study included 136 female patients with ASAⅠ-Ⅱreceived laparoscopic hysterectomy from December 2015 to March 2016 in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，and they were randomly divided into Sufentanil group（SF group，45 cases），Parecoxib group（P group，46 cases），tramadol group（T group，45 cases）according to the Random number table，.All patients were treated with total intravenous anesthesia，anesthesia induction and maintenance by conventional methods，10 minutes before the end of surgery，SF group was given Sufentanil 0.2 μg/kg，P group was given Parecoxib 40 mg，T group was given tramadol 100 mg.The vital signs at the end of surgery（T1），extubation time（T2），30 minutes after extubation（T3），one hour after extubation（T4），2 hours after extubation（T5），VAS scores at T3，T4，T5were recorded；the time from the end of surgery to extubation were recorded；the occurrence of agitation and shivering was observed during waking up period in PACU.Ramsay sedation scores，Riker-SAS agitation scores，Wrench shivering scores were recorded after extubation 60 minutes；Nausea，vomiting and other adverse reactions were recorded.Results The extubation time of P group and T group had statistically significant difference with SF group（P＜0.01）；the MAP of the P group and T group at T1had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；VAS of P group and T group at T3had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；vomiting case of the P group and SF group had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）.Conclusion Parecoxib is a safe and effective drugs for postoperative agitation and shivering.

［Kew words］Sufentanil；Parecoxib；Tramadol；Agitation；Shivering

瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药，常与丙泊酚复合应用于全凭静脉麻醉。由于瑞芬太尼的半衰期短，患者术后疼痛迅速恢复，可出现各种全麻苏醒期并发症。因此针对不同原因选择合适的药物进行治疗，是抑制苏醒期躁动和寒颤的有效方法。本研究拟比较不同镇痛药物（舒芬太尼、帕瑞昔布和曲马多）对腹腔镜妇科手术全麻苏醒期躁动和寒颤的防治作用。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年12月～2016年3月在北京妇产医院（以下简称“我院”）全麻下行择期腹腔镜全子宫切除手术的患者136例，年龄50～70岁，体重45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除精神疾病、严重心脑血管疾病、肝肾疾病史、慢性疼痛史和有语言沟通障碍的的患者，无长期使用镇痛药物及非甾体抗炎药物史。该研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者均已签署知情同意书。术前应用随机数字表方法，将入选病例随机分为舒芬太尼组45例（SF组）、帕瑞昔布组46例（P组）、曲马多组45例（T组）。

1.2方法

入室后连接SPACELAB监护仪监测血压、心率、心电图和血氧饱和度，BIS VISTA脑电双频指数监测BIS值。所有患者均采用全凭静脉麻醉，全麻诱导：东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.03 mg/kg，采用血浆靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼（丙泊酚血浆浓度设为4 μg/mL，瑞芬太尼血浆浓度设为5 ng/mL），意识消失后予罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后，连接麻醉机行机械控制通气，调节呼吸参数（潮气量：8～10 mL/kg，呼吸频率：12次/min，吸呼比1∶2），呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，使BIS维持在40～60，术中视情况追加罗库溴铵。手术结束前10 min，SF组静脉推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P组静脉推注帕瑞昔布40 mg，T组静脉推注曲马多100 mg，术毕带管转入麻醉恢复室。

1.3观察指标及评价标准

记录患者术毕（T1）、拔除气管导管时（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命体征，记录T3、T4、T5疼痛评分；记录术毕至拔管时间、拔管后1 h评估苏醒期的镇静评分、寒颤分级和躁动分级；记录患者呕吐的发生情况。拔除气管导管指征：呼唤睁眼，咳嗽反射恢复，潮气量＞400 mL，呼吸频率＞10次。寒颤程度评估采用Wrench分级，0级：无寒战；1级：面部或颈部的轻微肌束颤搐，无上肢随意运动时的心电图干扰；2级：1个以上肌群明显颤搐；3级：全身大群肌肉抖动。苏醒期躁动分级采用RSS分级：0级：安静合作，无躁动；1级：烦躁或轻度烦躁，试图坐起，但能遵口头命令安静躺下；2级：为不能安静，不服从口头命令或限制，需物理方法制动；3级：试图自行拔除各种插管，试图翻身下床，在床上翻滚，抵抗医护人员。疼痛采用视觉模拟评分（VAS）评分：0分，完全无痛；10分，无法忍受的剧痛。镇静程度采用Ramsay镇静评分，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡、能听从指令；4分：睡眠状态、可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态、呼唤不醒。其中T1、T2时，患者未苏醒，无法进行VAS评分。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者一般资料及手术情况比较

三组患者年龄、体重、手术时间、失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；P组、T组拔管时间与SF组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　三组患者一般资料及手术情况比较（x±s）

2.2三组患者拔管前后血压、心率及疼痛程度比较

P组、T组T1时间点MAP与SF组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3、T4、T5时间点三组患者MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组患者所有时间点HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；P组、T组T3时间点VAS评分与SF组比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）；在T4、T5时间点三组患者VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3术后苏醒期躁动、寒颤及不良反应发生情况比较

三组患者躁动分级、Wrech分级、Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；SF组、P组呕吐例数与T组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3　讨论

腹腔镜手术在妇科领域应用广泛［1］，但是CO2气腹、Trendelenburg体位对患者呼吸和循环都有明显影响［2］。有学者研究显示，CO2气腹引起机体应激反应，增加血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素释放；腹压升高使肾血管受压，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，亦导致患者血压升高，这些都增加了手术风险和麻醉管理的难度。全麻苏醒期患者的脑功能并未完全恢复［3］，此时躁动的原因主要为麻醉药物残留、应激反应、低氧血症、高碳酸血症、CO2气腹残留、气管导管刺激及伤口疼痛［4-5］。瑞芬太尼是短效的μ受体激动药［6］，其代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶水解［7］。手术创伤后炎性反应导致前列腺素E2释放增加，激活前列腺素受体，增加外周感受器的敏感性与兴奋性。同时脊髓背角神经元反应增强、感受范围增大，造成外周和中枢痛觉超敏化。因此全麻期间应用瑞芬太尼容易使患者苏醒期疼痛感增强，即痛觉过敏［8-9］。术后躁动是全麻苏醒期的并发症之一，主要表现为兴奋、躁动和定向力障碍［10-11］。术后躁动大多发生于拔除气管导管后10 min，其机制可能与患者意识已经恢复，但高级中枢的功能尚未全部恢复有关。术后躁动引起交感神经系统兴奋，加重心血管系统负担，对于合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病的患者，围术期可能导致心血管不良事件的发生。寒颤亦是全麻苏醒期的主要并发症之一，室温过低、炎症介质释放、使用吸入麻醉药物、输液和腹腔冲洗液温度过低均可导致寒颤的发生。寒颤可引起儿茶酚胺释放增加，使心血管负担加重，增加氧耗。因此术前消除患者紧张焦虑的情绪，避免术中缺氧、CO2潴留和室温过低，应用BIS监测维持合适的麻醉深度，手术结束给予止吐药，苏醒期不使用催醒药物，可在一定程度上减少术后寒颤的发生。

表2　三组患者拔管前后血压、心率及疼痛程度比较（x±s）

表3　术后苏醒期躁动、寒颤、镇静及呕吐情况比较

舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，其镇痛作用时间长［12］，对心血管系统的影响很轻［13-14］，不存在免疫抑制、溶血等不良反应，几乎没有组胺释放作用［15］。较强的呼吸抑制和镇静作用是舒芬太尼的另一个特点，在术后的应用中应予以重视。本研究的结果显示，SF组的拔管时间较P组和T组延长，说明舒芬太尼具有较强的镇静作用，可导致苏醒延迟。在T3时间点，SF组VAS评分低于P组和T组，T4、T5时间点三组VAS评分比较，差异无统计学意义，说明舒芬太尼的镇痛作用较强。根据Wrech分级的结果，SF组患者未出现明显的寒颤。可见，舒芬太尼对全麻术后躁动和寒颤有很好的预防或减轻作用。

帕瑞昔布为选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，对COX-2的选择性较COX-1强，与传统的非甾体镇痛药比较，帕瑞昔布的胃肠道反应发生率更低，对血小板聚集和凝血时间影响较小。当单核细胞、巨噬细胞等接触炎症因子后，可产生大量的COX-2，进而促进组织产生炎性反应，引起疼痛。帕瑞昔布不仅可抑制外周产生COX-2，产生镇痛、抗炎作用，还可以抑制中枢产生COX-2，抑制疼痛超敏［16-17］。有研究显示，帕瑞昔布还具备了一定的抗寒颤作用，COX-2和前列腺素E2是下丘脑的发热介质，COX-2和前列腺素E2的释放减少，使体温调定点下调，从而有效降低寒颤阈值，减少术后寒颤的发生［18-19］。本研究结果也显示，在T4和T5时间点，三组患者术后VAS评分比较，差异无统计学意义，而且SF组拔管时间较P组和T组延长。三组患者Wrech分级结果比较，差异无统计学意义，P组患者未出现明显的寒颤。由此可见帕瑞昔布具有镇痛和抗寒颤的双重作用，对拔管时间影响较小，不良反应少，应用于妇科腹腔镜手术是安全有效的。

曲马多不仅作用于阿片受体，还可以抑制突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，影响痛觉在神经通路中的传递，从而产生镇痛作用［20-22］。曲马多亦可作用于大脑α2受体［23-24］，产生减少术后寒颤的作用。本研究结果显示，T组患者Wrech分级均为0级，另外两组各有3例患者为1级，由此可见，对于预防寒颤的效果，曲马多优于帕瑞昔布和舒芬太尼。但T组患者呕吐发生明显高于其他两组，在临床应用中，应予以重视。

综上所述，帕瑞昔布是预防苏醒期躁动安全有效的药物，对预防寒颤也有一定的作用；舒芬太尼镇痛效果好，但可能会导致患者呼吸抑制，苏醒期延长；曲马多对苏醒期寒颤治疗效果较好，并且具有一定的预防苏醒期躁动作用，但容易引起术后恶心呕吐。

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Effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering in patients after general anesthesia

HAN BinXU Mingjun
Department of Anesthesiology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100006，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0104-04

2016-06-04本文编辑：任念）

（本栏目主编：王庚）

韩斌（1981.1-），男，硕士；研究方向：妇产科麻醉、分娩镇痛。

徐铭军（1965.2-），男，硕士，主任医师，硕士生导师；研究方向：妇产科麻醉、分娩镇痛。